Come riconoscere il Disturbo antisociale

La caratteristica essenziale del disturbo antisociale di personalità è un pattern pervasivo di inosservanza e di violazione dei diritti degli altri, che inizia nell’infanzia o nella prima adolescenza e continua nell’età adulta (Criterio A). Questo pattern è stato anche denominato psicopatia, sociopatia o disturbo dissociale di personalità. Per porre questa diagnosi, l’individuo deve avere almeno 18 anni (Criterio B) e avere in anamnesi alcuni sintomi del disturbo della condotta prima dell’età di 15 anni (Criterio C). Il disturbo della condotta comporta un pattern ripetitivo e persistente di comportamenti che violano i diritti basilari degli altri o le principali norme o regole sociali appropriate all’età. I comportamenti specifici del disturbo della condotta cadono in una delle quattro seguenti categorie: aggressione a persone o animali, distruzione di proprietà, truffa o furto, o grave violazione di regole. Il pattern di comportamento antisociale continua nell’età adulta. Gli individui con disturbo antisociale di personalità non riescono a conformarsi alle norme sociali per quanto riguarda il comportamento legale (Criterio A1). Possono compiere ripetutamente atti passibili di arresto (che vengano arrestati o no), come distruggere proprietà, molestare gli altri, rubare o svolgere attività illegali. Gli individui con questo disturbo non rispettano i desideri, i diritti o i sentimenti degli altri. Sono frequentemente disonesti e manipolativi per profitto o per piacere personale (Criterio A2). Possono mentire ripetutamente, usare falsi nomi, truffare o simulare. L’impulsività può manifestarsi con l’incapacità di pianificare (A3). Le decisioni vengono prese sotto l’impulso del momento, senza riflettere e senza considerare le conseguenze per sé e per gli altri; questo può determinare cambiamenti improvvisi di lavoro, di residenza o di relazioni. Gli individui con disturbo antisociale di personalità tendono a essere irritabili e aggressivi e possono essere ripetutamente coinvolti in scontri fisici o compiere aggressioni fisiche (incluso picchiare il coniuge o i figli) (Criterio A4). Questi individui mostrano anche una noncuranza sconsiderata della sicurezza propria o degli altri (Criterio A5). Ciò può essere evidenziato dal loro modo di guidare (ricorrente eccesso di velocità, guidare in stato di intossicazione, incidenti multipli). Possono assumere comportamenti sessuali o fare uso di sostanze con elevato rischio di conseguenze dannose. Possono ignorare o non curarsi di un figlio, al punto da metterlo in pericolo. Gli individui con disturbo antisociale di personalità tendono anche a essere spesso estremamente irresponsabili (Criterio A6). Un comportamento lavorativo irresponsabile può essere indicato da periodi significativi di disoccupazione nonostante la disponibilità di opportunità di lavoro o dall’abbandono di molti lavori senza un piano realistico per ottenerne un altro. Può essere presente anche un pattern di ripetute assenze dal lavoro non giustificate da malattie proprie o dei familiari. L’irresponsabilità finanziaria è indicata da azioni quali inadempienza ai debiti, incapacità di provvedere al mantenimento dei figli o incapacità di supportare altre figure dipendenti in modo regolare. Gli individui con disturbo antisociale di personalità mostrano scarso rimorso per le conseguenze delle proprie azioni (Criterio A7). Possono essere indifferenti o fornire una razionalizzazione superficiale dopo avere danneggiato, maltrattato o derubato qualcuno. Questi individui possono accusare le vittime di essere stupide, incapaci o di meritarsi il proprio destino; possono minimizzare le conseguenze dannose delle proprie azioni; o possono semplicemente mostrare completa indifferenza. Generalmente sono incapaci di scusarsi o di riparare al loro comportamento. Possono credere che ognuno debba sacrificarsi per “aiutare il numero uno” e che non ci si debba fermare di fronte a niente per evitare di essere sottomessi. Il comportamento antisociale non deve manifestarsi esclusivamente durante il decorso della schizofrenia o del disturbo bipolare (Criterio D).

Gli individui con disturbo antisociale di personalità frequentemente mancano di empatia e tendono a essere indifferenti, cinici e sprezzanti nei confronti dei sentimenti, dei diritti e delle sofferenze degli altri. Possono avere un’autostima ipertrofica e arrogante e possono essere eccessivamente testardi, sicuri di sé o presuntuosi. Possono avere un fascino disinvolto, superficiale, e possono essere piuttosto volubili e verbalmente brillanti. La mancanza di empatia, l’autostima ipertrofica e il fascino superficiale sono caratteristiche comunemente incluse nelle concezioni tradizionali della psicopatia, che possono essere particolarmente distintive del disturbo e più predittive di recidiva in ambito carcerario o forense, dove di solito gli atti criminali, delinquenziali o aggressivi non sono dirimenti. Questi individui possono essere anche irresponsabili e profittatori delle relazioni sessuali. Possono avere nella loro storia numerosi partner sessuali e non aver mai sostenuto una relazione monogama. Possono essere genitori irresponsabili, come evidenziato dalla malnutrizione di un figlio, dalla malattia di un figlio dovuta alla mancanza di una minima igiene, dalla dipendenza di un figlio dai vicini o da familiari non conviventi per quanto riguarda cibo o riparo, dall’incapacità di trovare qualcuno che si occupi di un figlio piccolo quando l’individuo è lontano da casa, o dal ripetuto spreco del denaro richiesto per le necessità domestiche. Questi individui possono essere espulsi con infamia dai servizi militari, possono non riuscire a essere indipendenti, cadere in povertà o anche diventare dei senzatetto, o trascorrere molti anni in istituzioni penali. Gli individui con disturbo antisociale di personalità hanno maggiori probabilità rispetto alla popolazione generale di morire prematuramente per cause violente (ad esempio, suicidio, incidenti, omicidi). Gli individui con questo disturbo possono anche presentare disforia, lamentele di nervosismo, incapacità di tollerare la noia e umore depresso. Possono avere disturbi associati d’ansia, disturbi depressivi, disturbo da uso di sostanze, disturbo da sintomi somatici, disturbo da gioco d’azzardo e altri disturbi del controllo degli impulsi. Gli individui con disturbo antisociale di personalità hanno anche spesso caratteristiche di personalità che soddisfano i criteri per altri disturbi di personalità, particolarmente i disturbi borderline, istrionico e narcisistico di personalità.

La probabilità di sviluppare un disturbo antisociale nella vita adulta è aumentata se l’individuo ha presentato un esordio precoce di disturbo della condotta (prima dei 10 anni di età), accompagnato da un disturbo da deficit di attenzione/iperattività. Abusi o incuria da bambino, genitori instabili o imprevedibili, o disciplina incoerente da parte dei genitori possono aumentare la probabilità che il disturbo della condotta evolva in un disturbo antisociale di personalità. Le percentuali di prevalenza a dodici mesi del disturbo antisociale di personalità, secondo i criteri dei precedenti DSM, sono tra 0,2 e 3,3%. La più alta prevalenza del disturbo antisociale di personalità (maggiore del 70%) è tra i campioni più gravi di maschi con disturbo da uso di alcol e da cliniche per il trattamento dell’abuso di sostanze, carceri o altri ambiti forensi. La prevalenza è più alta nei campioni che subiscono fattori socioeconomici o socioculturali avversi.

Il disturbo antisociale di personalità ha un decorso cronico, ma può diventare meno evidente o andare incontro a remissione man mano che l’individuo diventa più adulto, particolarmente dalla quarta decade di vita. Sebbene questa remissione tenda ad essere particolarmente evidente per quanto riguarda il mettere in atto un comportamento criminale, è probabile una riduzione dell’intero spettro di comportamenti antisociali e dell’uso di sostanze. Il disturbo antisociale di personalità è più comune tra consanguinei di primo grado di individui con questo disturbo che nella popolazione generale. Il rischio per i consanguinei di femmine con il disturbo tende a essere maggiore del rischio per i consanguinei di maschi con il disturbo. Nell’ambito di una famiglia con un membro affetto da disturbo antisociale di personalità, i maschi hanno più spesso sia questo disturbo che disturbi da uso di sostanze, mentre le femmine hanno più spesso il disturbo da sintomi somatici. Comunque, in tali famiglie, vi è un aumento nella prevalenza di tutti questi disturbi sia nei maschi sia nelle femmine, in confronto alla popolazione generale. Studi sull’adozione indicano che fattori sia genetici sia ambientali contribuiscono al rischio di sviluppare il disturbo antisociale di personalità. Sia i figli adottivi sia quelli biologici di genitori con disturbo antisociale di personalità hanno un rischio aumentato di sviluppare tale disturbo, quello da sintomi somatici e disturbo da uso di sostanze. Il disturbo antisociale di personalità sembra esse associato a uno stato socioeconomico basso e agli ambienti urbani. Sono state sollevate alcune preoccupazioni per il fatto che la diagnosi possa talvolta essere applicata erroneamente a individui che vivono in ambienti in cui verosimilmente il comportamento antisociale può essere parte di una strategia protettiva di sopravvivenza. Il disturbo antisociale di personalità è molto più comune nei maschi che nelle femmine. Vi è qualche preoccupazione che tale disturbo possa essere sottodiagnosticato nelle femmine, particolarmente a causa dell’enfasi posta sugli item che riguardano l’aggressività nella definizione del disturbo della condotta.

Quando in un adulto il comportamento antisociale si associa a un disturbo da uso di sostanze, non si pone la diagnosi di disturbo antisociale di personalità, a meno che segni di tale disturbo siano stati presenti nell’infanzia e siano continuati nell’età adulta. Quando sia l’uso di sostanze sia il comportamento antisociale iniziano nell’infanzia e continuano nell’età adulta, si dovrebbero diagnosticare sia un disturbo da uso di sostanze sia un disturbo antisociale di personalità se i criteri per entrambi sono soddisfatti, anche se alcuni atti antisociali possono essere una conseguenza del disturbo da uso di sostanze. Altri disturbi di personalità possono essere confusi con il disturbo antisociale di personalità per certe caratteristiche che hanno in comune. È, pertanto, importante distinguere tra questi disturbi in base alle differenze nelle loro caratteristiche specifiche. Tuttavia, se un individuo presenta caratteristiche di personalità che soddisfano i criteri per uno o più disturbi di personalità oltre a quello antisociale, possono tutti essere diagnosticati. Gli individui con disturbo antisociale di personalità e con disturbo narcisistico di personalità condividono la tendenza a essere brutali, disinvolti, superficiali, profittatori, e non sono empatici. Comunque il disturbo narcisistico di personalità non include caratteristiche di impulsività, aggressività e disonestà. Inoltre, gli individui con disturbo antisociale di personalità possono non essere così bisognosi dell’ammirazione e dell’invidia degli altri, e gli individui con disturbo narcisistico di personalità di solito non hanno un’anamnesi di disturbo della condotta nell’infanzia o di comportamento criminale nell’età adulta. Gli individui con disturbo antisociale di personalità e con disturbo istrionico di personalità condividono la tendenza a essere impulsivi, superficiali, alla ricerca di situazioni eccitanti, avventati, seduttivi e manipolativi, ma gli individui con disturbo istrionico di personalità tendono a essere emotivamente più esagerati e caratteristicamente non mettono in atto comportamenti antisociali. Gli individui con disturbo istrionico e disturbo borderline di personalità sono manipolativi per ottenere considerazione, mentre quelli con disturbo antisociale sono manipolativi per ottenere profitto, potere o altre gratificazioni materiali. Gli individui con disturbo antisociale di personalità tendono ad essere meno instabili emotivamente e più aggressivi di quelli con disturbo borderline. Sebbene il comportamento antisociale possa essere presente in alcuni individui con disturbo paranoide di personalità, di solito non è motivato da un desiderio di vantaggio personale o di sfruttamento degli altri, come nel disturbo antisociale di personalità, ma piuttosto è più spesso dovuto a un desiderio di vendetta.

Questo approccio diagnostico rappresenta la prospettiva categoriale secondo la quale i disturbi di personalità costituiscono sindromi cliniche distinte qualitativamente. Un’alternativa all’approccio categoriale è la prospettiva dimensionale, secondo la quale i disturbi di personalità rappresentano varianti disadattive di tratti di personalità che si confondono impercettibilmente con la normalità e tra loro[1].

[1] American Psychiatric Association (2013), Manuale diagnostico e statistico dei disturbi mentali (DSM-5), Raffaello Cortina Editore, Milano 2014.

di Ilaria Ulgharaita

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