Come migliorare la relazione medico paziente

gennaio 17th, 2017 | Posted by Igor Vitale in Tecniche di Comunicazione

Un set di studi si è focalizzato sulle strategie e modalità per incrementare il livello di aderenza.
Alcune delle modalità e strategie utilizzate sono rappresentate da:
• rinforzo per la compliance
• riduzione dei costi barriera
• aumentodella motivazione
• fornire counseling,
• terapia familiare
• cure supportive.
Gli interventi a breve termine sono risultati più efficaci di quelli a lungo termine. Una review (Haynes, Ackloo, Sahota McDonald, Yao, 2008) ha mostrato che su 10 studi sule strategie, solamente quattro si associavano ad un effettivo miglioramento dell’aderenza. Questo fa sostenere che gli interventi per aumentare l’aderenza sono generalmente complessi, costosi e non sempre efficaci. In ogni caso, non bisognerebbe quindi abbondare gli sforzi in questa pratica ma anche essere consapevoli che debba essere associata a tanta pratica clinica.
Le strategie più comunemente utilizzate sono
• Dare informazioni a proposito della patologia e delle cure
• Ricordare al paziente di seguire il trattamento
• Stabilire cure più convenienti e meno complesse
• Cambiare gli orari della pratica
• Porre attenzione al tempo di somministrazione
• Psicoeducazione per i genitori del paziente
• Psicoeducazione per i pazienti
• Psicoeducazione per la famiglia
• Istruzioni esplicite del trattamento
Le strategie per bambini, adolescenti ed adulti saranno differenti. Lavorare con un bambino piccolo per migliorare l’aderenza significa anche lavorare con i genitori, gli insegnanti e gli altri significativi, facilitando un cambiamento comportamentale complessivo. Le credenze dei genitori, le priorità e le capacità possono essere determinanti nell’aderenza al piano di trattamento. Quando il bambino diventa più grande, l’alleanza di trattamento e la responsabilità slitterà maggiormente verso l’adolescente. Le strategie con l’adolescente possono utilizzare un approccio cognitivo socratico, accettare maggiormente le differenze di opinioni, accettare gli errori di giudizio e incoraggiare l’espressione dell’ambivalenza. La motivazione al cambiamento da parte del bambino o del genitore è una determinante critica per qualsiasi cambiamento comportamentale. In questo senso la tecnica terapeutica dell’intervista motivazione è di grande successo quando applicata al concetto di aderenza (Adler, Nierenberg, 2010).
Nelle tecniche di cambiamento esiste una fase di pre-contemplazione che stabilisce la percezione del problema da parte del paziente e le discrepanze tra il punto di vista del paziente e quello degli altri (incluso il medico).
La ricerca ha dimostrato che sia le positive percezioni della propria situazione difficile (Bussing, Koro-Ljunberg, Gary, 2005) che quella del clinico (Hall, Roter, Katz, 1998; Dunbar, Agras, 1980) sono state collegate all’aderenza al trattamento. Il clinico continua ad educarli al proprio disturbo ed ai punti di forza e di debolezza dei trattamenti suggeriti.

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Mantenere motivazione e comunicazione in questa fase è fondamentale, piuttosto che cercare di allontanare e di non affrontare il problema con il paziente di scarsa compliance.
Esistono quattro fasi rilevanti per la comunicazione medico paziente, nel percorso di cura

Esiste una fase di “contemplazione”, di ambivalenza ed indecisione, dove il paziente è incoraggiato a considerare cosa può succedere se mettessero in atto il cambiamento.
La seconda fase è chiamata “preparazione”, in questa il clinico può incoraggiare e supportare il paziente (o la sua famiglia) a pensare a specifici obiettivi che possono impedire o rallentare il progresso.
Successivamente vi è la fase di “Azione”, il paziente si avvicina all’aderenza al trattamento, vengono identificate le difficoltà e le barriere per continuare e le giuste strategie per aggirarli.
Infine vi è la fase di “mantenimento” in cui ci si focalizza su come affrontare i singoli episodi di non-aderenza, riconoscendo i vantaggi del nuovo comportamento. Queste strategie funzionano bene sia per la somministrazione di farmaci che per altre modalità terapeutici.
L’aspetto più importante nell’ottimizzazione dell’aderenza è di assicurarsi che la valutazione e la diagnostica iniziale sia accurata e corretta alla luce delle evidenze portate dal paziente, in modo tale che la collaborazione sia massima. Il piano di trattamento dovrebbe essere considerato una guida di riferimento che cambia ogni volta in risposta alla traiettoria della malattia e ad altri cambi circostanziali.
L’identificazione dei fattori che contribuiscono ad un’aderenza non ottimale permette di sviluppare strategie per superarle. I fattori come la scarsa classe socioeconomica, il genere, lo stato coniugali possono non essere cambiati a volte, ma la comprensione di un aumentato rischio di non-aderenza in questi casi dovrebbe incoraggiare la società a prendersi carico e a valutare come aumentare l’aderenza in questi casi. Possono inoltre esserci differenze culturali nel modo in cui il paziente e il clinico concettualizzano la malattia ed il trattamento che possono portare alle difficoltà di aderenza. L’informazione corretta sulla malattia e il regime di trattamento devono essere condivise in modo sensibile e comprensibile.
È stato dimostrato che apprezzare e rispettare i valori e le credenze culturali porta ad una maggiore aderenza, esiti e costi ridotti (Leninger, McFarland, 2006).
Lo stigma, individuale e pubblico, sono le maggiori barriere per l’aderenza al trattamento. Esistono alcune evidenze che spiegano che la riduzione dello stigma a livello individuale e sociale tramite campagne mediatiche, l’istruzione e la ristrutturazione cognitiva hanno molti effetti positivi.
Strategie semplici come fornire informazioni scritte, ricordare al paziente alcune caratteristiche della somministrazione del paziente, usare materiale non verbale per fornire istruzioni può fare la differenza, specialmente nei bambini e nelle persone che hanno difficoltà di apprendimento.
La flessibilità in termini di orari può facilitare le visite da parte dei genitori, anche fuori dall’orario di lavoro.
La chiave è dunque quella di fare delle riflessioni sulla propria pratica e sulle modalità di produzione del cambiamento durante la somministrazione delle terapie in un modo multi-modale, in modo tale da comprendere la malattia all’interno del sistema bio-psico-sociale.

Autrice: Alessandra Semeraro

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