Perché il paziente non mi ascolta: il problema della scarsa compliance

febbraio 1st, 2017 | Posted by Igor Vitale in Psicologia Clinica | Tecniche di Comunicazione

Lo studio delle cause della scarsa compliance è complesso, infatti come dimostrato in altri paragrafi, i fattori demografici (età, genere, stato coniugale, numero di persone nella casa, classe sociale) e i fattori legati al disturbo sono indicatori deboli di compliance. Sebbene siano state trovate alcune associazioni tra queste variabili, i dati erano spesso incoerenti tra di loro. Alcuni fattori legati alla scarsa compliance, riguardano i disturbi psichiatrici (maggiori sono i sintomi riportati, minore è la compliance), e i fattori di trattamento, il numero di farmaci prescritti, i costi e la frequenza di dosaggio (Morris, Schulz, 1992; Griffith, 1990). In genere maggiore è la presenza di questi fattori, minore è la compliance. I fattori che sono legati ad un’altra compliance sono il grado di disabilità (forse questo è dovuto ad una maggiore supervisione da parte dei genitori, e ad una somministrazione da parte degli stessi (Morris, Schultz, 1992, Griffith, 1990). Gli effetti collaterali sono menzionati solamente dal 5-10% delle persone come ragione di scarsa compliance. La maggiorparte delle variabili analizzate sono correlate in modo incoerente con la compliance, e per questo motivo non possono prevedere il comportamento di compliance in modo adeguata.

Anche i dati di previsione di non compliance al farmaco sulla base delle caratteristiche del paziente non hanno rivelato risultati accurati (Melnikow, Kiefe, 1994). La complessità del regime dei farmaci e la scarsa comunicazione sono spesso menzionati come cause comuni della non compliance, specialmente nei pazienti più anziani con disturbi della memoria, che possono metterli indifficoltà nel seguire un set complesso di istruzioni (Donovan, 1995). La relazione medico paziente sembra essere una variabile importante nella compliance, incluso durante processo di prescrizione, ma è estremamente difficile valutare la natura di questa interazione e la misura dei suoi componenti (Anon, 1997)

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La scarsa comunicazione è tradizionalmente misurata con la non capacità dei pazienti di ricordare le istruzioni del medico, con pazienti che non ricordano tra un terzo e un cinquanta percento delle affermazioni date dai loro dottori (Dimatteo, 1994).

Comunque, l’uso dei metodi di misurazione della memoria non prendono in considerazione il fatto che le persone potrebbero non aver capito il significato (e dunque non ricordano perché non hanno in realtà mai capito le istruzioni. Questo chiaramente non dipende dalle intenzioni del paziente, ma dalla chiarezza delle istruzioni e può indurre a conclusioni non chiare.

Altri fattori che contribuiscono alla non compliance sono ile preoccupazioni irrisolte del paziente, incluse la diagnosi, l’assenza di sintomi il tempo tra l’assunzione del farmaco e dei suoi effetti e la paura degli effetti collaterali (Working Party from compliance to concordance, 1993). Una delle influenze più salienti della compliance sono le credenze dei pazienti a proposito dei farmaci e della medicina in generale. Le loro conoscenze, idee ed esperienza così come quelle dei membri della famiglia, sono correlati con la compliance (Roberson, 1992).

Una delle applicazioni più conosciute è quella del Health Belief Model (McGavock, 1996) è nato in aiuto alla comprensione della compliance. La compliance è pensata per essere determinata dalla conoscenza e dagli atteggiamenti del paziente. I pazienti devono credere che sono vulnerabili e suscettibile al disturbo e alle sue conseguenze, e che lei possono effettivamente averle e le conseguenze del disturbo possono essere serie. Devono credere che un set di raccomandazioni sulla salute, la minaccia o la severità della condizione sarà annientata o ridotta se le indicazioni sono seguite (Griffith, 1990).

Comunque, questi elementi del modello, sono stati studiati sperimentalmente solo in parte. Le credenze dei pazienti e le minacce della vita di ogni giorno sono importanti nella determinazione della compliance. La prospettiva del paziente sulla salute e sulla malattia sono stati presi in considerazione solamente in alcuni studi (Stockwell, 1993, Donovan, 1989).

È importante conoscere il senso che le persone danno quando ricevono istruzioni dal medico. Quando loro arrivano in consulenza i pazienti hanno un set di credenze e di teorie sulla salute e sulla malattia. Quando sono confrontate con una particolare malattia, loro proveranno prima ad affrontarle e amantenere controllo sul proprio corpo.

I fattori sociali come l’atteggiamento positivo da parte di nella comunità, aumenta la compliance (DiMatteo, 1994). La compliance sembra essere correlata alla durata alla qualità e alla frequenza delle interazioni tra paziente e dottore. L’atteggiamento del dottore verso il paziente e alla sua abilità di elicitare e rispettare le preoccupazioni del pazienti, per fornire informazioni appropriate e dimostrare empatia sono tra le più importanti (DiMatteo, 1994).

Mentre un numero di ricerche enfatizzato il fatto che i pazienti fanno decisioni ragionevoli sul proprio trattamento, altre si concentrano sul ruolo passivo che pazienti giocano nella non compliance (Stockwell, 1993; Donovan, Blake, Fleming, 1989).

I pazienti sono spesso confrontati con informazioni conflittuali. I medici sono spesso non compliant con gli standard terapeutici e diagnostici, questo perché c’è una considerevole diversità nelle prescrizione (Garattini, Garattini, 1993). È stato riscontrato che i pazienti riducono i propri farmaci al fine di ridurne gli effetti collaterali (Donovan, Blake, Fleming, 1989) e scoprire quale sia il minore quantitativo di farmaco efficace per loro. Sono i pazienti che dovrebbero essere forse i primi attori nella decisione medica, ed i professionisti della salute dovrebbero sempre più fare affidamento sui feedback dei pazienti. I pazienti, specialmente quelli con patologie croniche, fanno decisioni sui trattamenti in modo tale che possano adattarsi meglio alle proprie credenze e circostanze personali. I professionisti della salute hanno bisogno di spostare l’enfasi dal tentativodi incoraggiare i pazienti nel prendere i farmaci che prescrivono, verso l’apprendimento del modo in cui possono contirbuire alle decisioni che i pazienti attualmente fanno a proposito delle proprie medicine (Donovan, 1995).

Altri supporti pratici alla compliance riguardano i reminder, i pacchi blister, i calendari i contatori del dosaggio, i contenitori speciali, le forma di dosaggio e i microprocessori.

Una meta-analisi sulle strategie di aiuto della compliance ha dimostrato che l’uso congiunto di più strategie aumenta l’efficacia. Le strategie educative come la buona comunicazione verbale e il counseling one-to-one ha avuto effetti positivi mentre l’informazioni scritta aumenta la conoscenza e diminuisce l’errore nell’uso dei farmaci, tuttavia non ha effetti sulla compliance. D’altra parte, la comunicazione scritta con rinforzo verbale aumenta la compliance di più della comunicazione scritta. Questo porta a concludere che le strategie educative da sole non migliorino in modo significativo la compliance del paziente. La combinazione di strategie educative e comportamentali hanno migliori effetti (Haynes, McKibbon, Kanani, Brouwers, Oliver, 1997; Morris, Schulz, 1992). Elicitare le credenze dei pazienti è importante prima di fornire informazioni. Le percezioni del paziente possono essere corrette o rinforzate. Il recall può essere aiutato presentando istruzioni di trattamento in modo chiaro e semplice, l’uso di prescrizioni concrete e specifiche, ripetendo l’importanza di alcune componenti critiche della prescrizione controllando di essere compresi e fornendo feedback (Sanson-Fisher, Campbell, Redman, Hennikus, 1989).

Le strategie per migliorare l’aderenza hanno mostrato di essere più efficaci quando sono combinate. Le strategie includono (Sanson-Fisher, Campbell, Redman, Hennikus, 1989; Steiner, Vetter, 1995; Roter, Hall, Merisca, Nordstrom, Cretin, Svarstad, 1998):

  • Coinvolgimento del paziente nella negoziazione degli obiettivi di trattamento
  • Riduzione della complessità del regime di trattamento
  • Personalizzare il trattamento allo stile di vita del paziente
  • Utilizzare i reminder
  • Incoraggiare il supporto della famiglia
  • Informare i pazienti a proposito degli effetti collaterali
  • Monitoraggio dell’aderenza e fornire feedback al paziente

Ad oggi non esistono evidenze inequivocabili per cui un metodo possa creare sempre più compliance di un altro. Uno strumento di coaching ed un approccio di non giudizio su ciò che può essere raggiunto assieme al paziente sembra aiutare la compliance (Mullen, 1997). Questo suggerisce che un set di strategie per aumentare la compliance sono suggeribili al fine di selezionare una strategia appropriata per la persona specifica e per il suo trattamento. È stato suggerito che il training dei pazienti, così come quello dei medici può essere molto efficace in termini di rapporto costo benefici, migliorando la compliance e quindi la salute generale dei pazienti (Cegala, Marinelli, Post, 2000)

Autrice: Alessandra Semeraro

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