L’efficacia della Terapia Cognitivo Comportamentale nel trauma

gennaio 19th, 2014 | Posted by Igor Vitale in Psicologia Clinica

Terapia cognitivo comportamentale efficace per favorire la resilienza al trauma

Marijana Milotic

terapia-cognitivo-comportamentaleDando uno sguardo alla letteratura è evincibile un grande consenso sul considerare la dissociazione come la conseguenza di situazioni ed eventi traumatici a cui la persona è esposta, in maniera particolare durante la fase evolutiva.

I soggetti con una dissociazione traumatica hanno ricordi frammentati e poco integrati, investiti di affetti a loro volta frammentati e intensi, che il paziente non è in grado di verbalizzare (Van der Kolk et. al 1995).

L’obiettivo principale della terapia diventa quindi quello di acquisire la capacità di tollerare questi affetti e il riuscire a verbalizzare le proprie emozioni e sensazioni corporee, sino ad arrivare ad integrarle nel proprio sistema cognitivo in maniera funzionale. In questa direzione, le tecniche utilizzate nella Terapia Cognitivo Comportamentale sembrano utili per controllare alcuni sintomi, come le crisi d’ansia o di rabbia e per la ristrutturazione dei pensieri negativi.

Un modello di trattamento interessante sembra essere quello ideato da Knafer e Grimm (1980) – Knafer e Schefft (1988) – Knafer, Reinecker e Schmelzer (1990) , modello ponte fra gli assunti base dell’influenza sociale e la strutturazione del processo terapeutico della psicoterapia comportamentale.

Tale modello è costituito da 7 fasi.
1) Sviluppo di un’alleanza terapeutica. In questa fase l’obiettivo primario è quello di incrementare la fiducia del paziente attraverso l’accettazione della divisione dei ruoli e conseguentemente un aumento della proprio responsabilità che lo conduca ad una partecipazione attiva nel processo terapeutico. E’ fondamentale che il terapeuta assuma un atteggiamento empatico e di accettazione , evitando valutazioni negative e critiche.

2) Generazione della volontà di cambiamento. In questa fase l’obiettivo principale è quello di indurre nel paziente una concezione del cambiamento come possibile. Per far sì che questo accada è fondamentale che il terapeuta sviluppi fiducia in quelle che sono le abilità del paziente , in modo da incrementare la “self efficacy del paziente stesso” (Bandura 1977). Inoltre occorre rinforzare i comportamenti che risultano positivi ed efficaci e mettere in atto valutazioni positive e incoraggiamenti che confortano il paziente. Infine occorre creare un prospetto dei cambiamenti possibili della situazione, cercando degli stimoli positivi di partenza utili al processo di cambiamento stesso.

3) Analisi Comportamentale. In questa fase si passa ad un’analisi più accurata del problema, attraverso la raccolta di informazioni utili all’Analisi Comportamentale vera e propria. E’ importante tenere presente durante questa fase tutte quelle “spiegazioni” ritenute utili e importanti dal paziente così come la descrizione data dei problemi e le “interpretazioni” del terapeuta, fonte di apprendimento del paziente.

4) Programma di trattamento. In questa fase vengono spiegati al paziente le origini del problemi, i possibili fattori di controllo e le possibilità di cambiamento.

5) Condurre il trattamento. In questa fase il terapeuta dà delle direttive e dei consigli utili al paziente, con una graduale diminuzione di affermazioni empatiche con lo scopo primario di sollecitare riflessioni nel paziente stesso.

6) Monitoraggio e valutazione del progresso. Durante gli stadi di apprendimento il terapeuta deve dare un feed back al paziente sui cambiamenti positivi, che devono essere valutati dal paziente stesso. Questo consente il riconoscimento dei cambiamenti raggiunti e il raggiungimento dell’obiettivo terapeutico, con conseguente aumento di insight. Inoltre in questa fase il terapeuta propone al paziente delle tecniche comportamentali ritenute adeguate, che possono essere modificate e monitorate durante il trattamento stesso.

7) Generalizzazione del Processo Dissoluzione del legame. Nell’ultima fase il terapeuta mantiene un atteggiamento sempre meno direttivo, cercando di rinforzare le capacità di auto aiuto del paziente e facendo attenzione a prevenire la ricaduta. La terapia finisce nel momento in cui il paziente esprime sicurezza e capacità nella gestione dei problemi.

La terapia cognitivo comportamentale, aldilà del modello integrato sopra proposto, prevede delle tecniche specifiche, alcuni delle quali ampiamente utilizzate ad oggi.

Tra queste abbiamo la desensibilizzazione sistematica (DS) , nella quale viene associato allo stimolo ansiogeno il rilassamento, con lo scopo primario di eliminare gradualmente la risposta d’ansia.

Questa tecnica prevede fondamentalmente tre fasi:
a) L’analisi degli stimoli ansiogeni, che vengono ordinati in una scala gerarchica in base al livello di contenuto ansiogeno evocato;

b) L’apprendimento delle tecniche di rilassamento;
c) L’immaginazione graduale, durante uno stato di rilassamento, di varie situazioni ansiogene partendo da quelle che generano un livello di ansia minimo sino a quelle massimamente ansiogene.

Un’altra tecnica ancora fortemente utilizzata nella terapia cognitivo comportamentale, è quella dell’implosione, nella quale il terapeuta induce il paziente a sperimentare la situazione temuta maggiormente, con lo scopo di dimostrare quanto quei timori siano irreali. L’esposizione graduale alla paura permette di arrivare ad un’estinzione totale della stessa.

L’anticipazione delle risposte è una tecnica invece usata soprattutto nel trattamento del disturbo ossessivo–compulsivo, e consiste nel agire sul “rituale” di rassicurazione del paziente, bloccandolo e facendo in modo che l’ansia aumenti. Questo consente di dimostrare al paziente che dopo un’ arco temporale l’ansia decresce naturalmente e che quindi il rituale risulta inutile.

Le tecniche avversative, invece, si basano sull’assunto del rinforzo negativo del Condizionamento Operante, che viene messo in atto a seguito di un comportamento indesiderato (viene utilizzato maggiormente per trattare comportamenti disfunzionali come l’alcolismo).

Il modellamento è una tecnica nella quale viene presentato il comportamento di un modello che , sottoposto alla situazione che il paziente teme, non subisce nessun tipo di danno. Questa tecnica è particolarmente efficace nel trattamento delle fobie.

Il training assertivo, invece, ha come obiettivo principale quello di andare a rafforzare la capacità di autoaffermazione e di espressione dei propri pensieri ed emozioni, ed è particolarmente indicata nel trattamento di quei pazienti che, a causa dell’incapacità di “dire no”, si lasciano sovrastare dagli altri. La tecnica prevede una sorta di role playing nella quale il terapeuta e il paziente ripropongono le situazioni in cui si intende attuare un comportamento diverso da quello abituale, e durante i quali il terapeuta fornisce istruzioni circa il comportamento assertivo opportuno da mettere in atto.

Le tecniche sino ad ora elencate sono soprattutto tecniche comportamentali, che si differenziano in maniera sottile da quelle cognitive, in cui l’obiettivo principale è quello di modificare gli schemi cognitivi che risultano disfunzionali. Nell’attuazione di queste tecniche l’obiettivo primario è quello di andare ad identificare gli schemi disfunzionali messi in atto dal paziente, per poterli poi correggere e adeguarli alla realtà circostante. Và sottolineata l’importanza della disfunzionalità degli schemi cognitivi, in quanto sono proprio questi ultimi a regolare il comportamento dell’individuo.

Le tecniche e le strategie adottate dalla Terapia Cognitivo Comportamentale (CBT) possono essere utilizzate non solo per lavorare sui sintomi psicopatologici, ma anche per promuovere tutto un insieme di risorse dell’individuo in modo da potenziare le capacità di adattamento all’ambiente e di auto-riparazione (elementi centrali del concetto di resilienza).

Pertanto negli anni la CBT ha cercato di introdurre tecniche e strategie in grado di potenziare la resilienza del paziente, e di particolare interesse risulta essere il modello CBT- based proposto recentemente da Padesky e Mooney (20012), strutturato in quattro fasi che mirano a sviluppare la resilienza dell’individuo attraverso tecniche cognitivo comportamentali specifiche.

Nella prima fase vengono individuati i punti di forza del paziente per costruire un modello di resilienza personale (PMR) adeguato al paziente , per poi applicarlo alle varie situazioni di vita problematiche e rispondervi gradualmente con la resilienza.

Assieme ai punti di forza è necessario riconoscere anche le caratteristiche personali possedute dal paziente, che possono fungere da facilitatori della resilienza stessa; tra queste caratteristiche troviamo un temperamento flessibile, delle buone capacità interpersonali e cognitive, una buona capacità di regolare le emozioni, capacità di cooperazione, un attaccamento sicuro e una buona fiducia in sè stessi (Davis, 1999).

Il terapeuta ha il compito di condurre il paziente a costruire il proprio modello di resilienza a partire dai propri punti di forza, che vanno incoraggiati e a partire dai quali è possibile sviluppare nuove abilità e risorse. Per realizzare questa fase del modello è indispensabile andare ad esplorare le attività quotidiane del paziente , in modo da identificare un dominio adatto che verrà enfatizzato dai continui feedback positivi da parte del terapeuta.

Nella seconda fase il terapeuta costruisce assieme al paziente il PMR , necessariamente adeguato alle necessità del paziente stesso e che nella terza fase cercherà, sempre con l’aiuto del terapeuta, di espandere in quei domini particolarmente disfunzionali o problematici della propria vita.

Infine nell’ultima fase del Modello CBT Strenghts – Based il paziente, assieme al terapeuta, andrà ad identificare e pianificare tutta una serie di esercizi comportamentali atti ad aumentare la resilienza nelle aree problematiche identificate durante il percorso terapeutico.

Così come chiaramente evincibile, questo modello risulta essere di fondamentale importanza per promuovere nel paziente la flessibilità necessaria per fronteggiare le difficoltà della vita quotidiana e incrementare la propria resilienza, elemento indispensabile per far fronte in maniera positiva agli eventi traumatici e riorganizzare positivamente la propria vita dinanzi alle difficoltà.

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