Come fare la Valutazione Psicologica dell’Anziano: test, colloqui, questionari
Alla luce della complessità sintomatologica con la quale la psicopatologia depressiva si manifesta nel paziente anziano, dell’elevata comorbilità e dell’associazione con condizioni di disabilità, la valutazione clinico-diagnostica di tale disturbo costituisce un processo complesso, tanto che alcuni l’hanno definito come una vera e propria sfida per il clinico (Scocco, De Girolamo & Frank, 2001). È possibile però ricorrere all’ausilio di alcuni strumenti valutativi, tra i quali il più prezioso è il colloquio clinico con il paziente (Chattat, 2004). Questo deve sempre precedere qualsiasi tipo di valutazione strumentale, in quanto non è possibile concepire la somministrazione di test o questionari al paziente in assenza di un clima di fiducia e collaborazione, che rappresenta la premessa per tutto il processo valutativo e per l’eventuale alleanza terapeutica (Chattat, 2004).
Il colloquio con il paziente anziano potrebbe essere preceduto da quello con i familiari, soprattutto quando il paziente presenta un certo grado di deterioramento cognitivo o non sia in grado di fornire tutte le informazioni necessarie (Chattat, 2004). Inoltre nella maggior parte dei casi, l’invio alla valutazione clinica viene fatto dai familiari stessi perché la persona anziana, per i motivi già esplicitati[1], difficilmente richiede di sua spontanea iniziativa il contatto con il clinico e questo è un elemento che può influire sul colloquio stesso, infatti l’anziano, non riconoscendo i suoi sintomi o attribuendoli a patologie mediche, potrebbe mostrare poca collaborazione e motivazione nella valutazione psicologica (Chattat, 2004). Il colloquio con i familiari inoltre si può rivelare di estrema importanza quando si osservano elementi di discrepanza tra ciò che viene riferito dall’anziano e quanto invece viene osservato dal clinico stesso durante la valutazione. Tale discrepanza potrebbe essere la risultante, ad esempio, di eventuali difficoltà cognitive dell’anziano non ancora identificate, che rende le informazioni riportate poco attendibili oppure si potrebbe anche verificare quella che Barucci (1990) chiama “depressione recitata”. Tale espressione indica una simulazione della sintomatologia depressiva da parte dell’anziano per fini secondari, sia affettivi ad esempio per ottenere attenzioni su di sé, che per vantaggi economici o assistenziali (Chattat, 2004). In questi casi i familiari rappresentano una fonte oggettiva d’informazione, anche se tale oggettività potrebbe essere influenzata dalle dinamiche del rapporto di questi ultimi con l’anziano stesso e dal peso assistenziale del paziente su di essi (burden), che potrebbe portare a un vero e proprio esaurimento delle risorse personali dei familiari (burn-out) (Scocco et al., 2001).
L’invio alla valutazione clinica può esser compiuto anche da un altro specialista, ad esempio quando i sintomi somatici lamentati dal paziente non trovano riscontro nella presenza di patologie mediche (Tarsitani, Berardelli, Roselli & Biondi, 2013). Questo tipo d’invio potrebbe facilitare la valutazione, portando appunto all’esclusione di patologie mediche alla base dell’eziologia dei sintomi e favorisce una valutazione globale del paziente, che è quella più indicata per rilevare la presenza di psicopatologia in età senile (Chattat, 2004).
L’invio alla valutazione quindi costituisce un variabile influente del colloquio, come anche il setting nel quale esso avviene (Baroni & Getrevi, 2005). Questo condiziona non solo il colloquio ma tutto il processo valutativo, ad esempio nell’ambito delle strutture residenziali a lungo termine e quindi di anziani “istituzionalizzati”, il momento della valutazione si scontra con tempi molto brevi, dettati dalle necessità ed esigenze della struttura e dei vari pazienti, a cui il clinico deve cercare di rispondere snellendo tutte le vari fasi valutative e allo stesso tempo garantendone comunque l’efficacia (Grano & Lucidi, 2005).
L’ambiente ideale per la valutazione psicogeriatrica è quello familiare, in quanto è meno esposto alla presenza di stimoli che potrebbero alterare lo stato psicologico dell’anziano e favorire la manifestazione di ansia, anche se questo setting è di difficile realizzazione per ovvi motivi pratici; in ogni caso l’ambiente in cui avviene la valutazione dovrebbe sempre garantire dei requisiti minimi, come una buona illuminazione, l’assenza di interruzioni o di stimoli, fonte di distrazione per il paziente (Baroni & Getrevi, 2005; Chattat, 2004).
Chattat (2004) sottolinea che il colloquio clinico con il paziente anziano è caratterizzato da alcune difficoltà dettate dalla relazione di “asimmetria” dovuta alla differenza di età tra i due protagonisti, infatti il clinico, che è solitamente un giovane adulto con un certo grado di conoscenze professionali, si trova esposto al giudizio del paziente basato su una più lunga esperienza di vita (Chattat, 2004). Questo potrebbe creare nel clinico imbarazzo o disagio e portarlo ad attivare meccanismi inconsci reattivi, come l’utilizzo di un linguaggio e un approccio molto tecnico, privo di coinvolgimento emotivo e focalizzato alla ricerca ostinata di eventuali sintomi significativi da poter riportare a un quadro diagnostico preciso; ciò contribuisce ad aumentare la distanza emotiva dall’anziano (Chattat, 2004). Inoltre, il paziente in età senile è molto più frequente che riporti temi quali la morte, a causa del processo di invecchiamento nel quale è coinvolto (Chattat, 2004), e tali tematiche possono attivare nel clinico eventuali paure inconsce non elaborate e reazioni di minimizzazione o il ricorso a pregiudizi e stereotipi per affrontarle durante colloquio (Chattat, 2004). Al contrario accogliere di buon grado tali tematiche favorisce l’empatia e contribuisce a una migliore comprensione del paziente (Cesa-Bianchi, 1987).
Un altro ostacolo, dovuto alla relazione di asimmetria, potrebbe essere rappresentato dal fatto che l’approccio con il paziente anziano attivi nel clinico dinamiche più o meno consce con le sue figure genitoriali, che potrebbero fungere da filtro nella relazione con conseguenze non sempre positive, se il clinico non ha compiuto un personale e adeguato lavoro di elaborazione di esse (Chattat, 2004).
Inoltre la distanza comunicativa potrebbe essere ostacolata da eventuali deficit visivi o uditivi della persona anziana, che impongono la necessità di strategie pratiche e accortezze da parte del clinico, come l’utilizzo di un tono di voce più elevato oppure di lettere ingrandite per la somministrazione di test, per far in modo che il colloquio non venga “compromesso” e l’anziano non si senta in difficoltà più di quanto non lo sia in un contesto di valutazione (Chattat, 2004).
Una prima fase del colloquio consiste nella raccolta anamnestica, che può essere definita come la raccolta di tutte quelle informazioni, della storia della persona, riconducibili al motivo della valutazione (Chattat, 2004). Le informazioni, di cui il clinico deve venire a conoscenza, sono quelle che riguardano la vita dell’anziano, come la sua rete di supporto sociale, che potrebbe aver costituito un aiuto o meno nella sua modalità di far fronte agli eventi stressogeni dell’età senile, l’eventuale manifestazione di patologie mediche, i vari deficit sensoriali, eventuali lutti e l’attività lavorativa precedentemente svolta, con il ritiro da questa, il conseguente pensionamento ed eventuali disagi economici (Chattat, 2004). Risultano utili anche informazioni circa lo stato coniugale, la qualità del rapporto con il coniuge e coi familiari e il livello di istruzione del paziente, che come già indicato[2] influenza la percezione della propria sfera psicologica. Queste informazioni riconducono, infatti, all’individuazione di fattori di rischio o di fattori protettivi nella manifestazione della psicopatologia depressiva senile[3].
Un altro fattore di rischio è il lutto: occorre venire a conoscenza di eventuali perdite non solo affettive ma anche derivate dalla perdita dell’autonomia funzionale e comprendere come l’anziano, facendo appello alle sue risorse psicologiche, le ha eventualmente affrontate (Scocco et al., 2001). Questo non risulta utile solo a fine diagnostico ma anche per l’eventuale trattamento, perché l’elaborazione del lutto potrebbe costituire l’obiettivo principale della psicoterapia (Scocco et al., 2001). Inoltre il lutto potrebbe essere la risultante di un evento che non è ancora accaduto, in questo caso si parla di lutto anticipato oppure di lutto differito, ossia di una perdita affettiva verificatosi in passato, come nell’età giovane adulta che la persona non è mai riuscita a elaborare nel corso del tempo (Scocco et al., 2001).
Oltre alla storia personale dell’anziano, di fondamentale importanza è la storia dei sintomi, sia di tipo affettivo che cognitivo (Baroni & Getrevi, 2005) e soprattutto sull’epoca di esordio, infatti il venire a conoscenza del periodo di manifestazione del primo episodio depressivo (se si è manifestato prima dell’età senile o in questa stessa) è un elemento prezioso poiché potrebbe facilitare l’individuazione del quadro depressivo, ipotizzandone alcuni fattori eziologici oppure escludendone altri (Chattat, 2004).
Anche la conoscenza dell’anamnesi medica e farmacologica, ossia la raccolta delle informazioni riguardanti lo stato di salute dell’anziano e il regime farmacologico seguito, sono di aiuto, infatti, come già indicato, i sintomi depressivi possono essere oscurati dalle condizioni mediche del paziente e l’utilizzo di alcuni farmaci, come ad esempio gli ansiolitici, i farmaci antitumorali, quelli ormonali e gli ipotensivi possono essere fattori che hanno contribuito alla manifestazione di sintomi depressivi (Baroni & Getrevi, 2005).
Al dilà delle singole informazioni comunque utili e necessarie, il clinico potrà venire a conoscenza del paziente e quindi essere aiutato nella valutazione anche solo dalla modalità di comunicare di questo, dal suo modo di raccontarsi, dall’osservazione del comportamento non verbale e dalle eventuali esitazioni che potrebbe mostrare di fronte al clinico (Chattat, 2004). Inoltre è bene sottolineare che il colloquio si rivelerà uno strumento valido nella misura in cui il clinico avrà delle buone conoscenze ed esperienza da mettere al servizio per avvicinarsi a una realtà complessa, non solo distante cronologicamente, ma che presenta molto spesso una stato di sofferenza globale, sia psicologica che fisica in cui è estremamente difficile poter tracciare una linea di confine (Baroni & Getrevi, 2005).
Oltre alle informazioni raccolte con il colloquio, che possono aver già suggerito le modalità e gli strumenti da utilizzare, si ritiene necessaria una valutazione multidimensionale del paziente per identificare la varietà sintomatologica con cui si manifesta la psicopatologia depressiva e per facilitare la stessa diagnosi differenziale, distinguendo i sintomi depressivi da altre psicopatologie (Baroni & Getrevi, 2005; Chattat, 2004; Bernabei, Manes-Gravina & Mammarella). Questa può avvenire attraverso l’utilizzo di strumenti psicometrici, come test e questionari, che permettono la valutazione non solo dello stato psicoaffettivo, ma anche cognitivo e dello stato funzionale dell’anziano (Baroni & Getrevi).
L’utilizzo di strumenti psicometrici, risulta necessario e prima di somministrarli occorre rassicurare il paziente di fronte a eventuali preoccupazioni o timori di venir giudicato in base alle sue capacità, anche perché questo permette al clinico di raccogliere delle informazioni il più attendibili possibile ed escludere da questi l’influenza di fattori estranei; inoltre ricordare al paziente la riservatezza delle informazioni che emergono, oltre a rientrare tra i principi deontologici del clinico, contribuisce a favorire un clima di fiducia e di collaborazione (Chattat, 2004).
Un’altra accortezza a cui prestare attenzione sono i tempi di attenzione sostenuta, che possono essere più ridotti nel paziente anziano, il quale potrebbero non riuscire a sostenere la somministrazione di più strumenti consecutivi, occorre quindi accertarsi del grado di affaticamento cognitivo e se necessario prevedere pause tra la somministrazione di uno strumento e l’altro oppure stabilire la valutazione stessa nelle ore delle giornata in cui le prestazioni dell’anziano sono più efficienti, come la mattina (Chattat, 2004).
Il ricorso a strumenti psicometrici deve, comunque, non essere sopravalutato dal clinico, non solo per i limiti che ogni strumento possiede, ma anche per altre due motivazioni strettamente legate alla valutazione del paziente in età senile. In primis poiché l’utilizzo di scale di autovalutazione per i sintomi depressivi o ansiosi, sono più soggetti a riportare una sottostima dell’intensità dei sintomi stessi, in quanto non misurano l’oggettivo livello dei sintomi ma la percezione che la persona stessa ha di questi, che nel paziente anziano risulta scarsa (Baroni & Getrevi, 2005), infatti Alexopolos, Meyers,Young, Mattis e Kakuma (1993) indicano che, nei self report per la valutazione dei sintomi depressivi, l’anziano ottiene punteggi molto più bassi rispetto ai punteggi rilevati dagli strumenti di etero-somministrazione, soprattutto per quanto riguarda gli item che fanno riferimento ai pensieri di inutilità, ai sensi di colpa e alla disperazione. La seconda motivazione è data dal fatto che la maggior parte degli strumenti valutativi per lo stato psicoaffettivo non è validata sulla popolazione anziana e non esiste un accordo univoco sui punteggi “soglia” indicativi di chiara patologia (Baroni & Getrevi, 2005).
Per la valutazione dello stato psicoaffettivo, che si concentra principalmente sui sintomi depressivi e d’ansia, lo strumento più utilizzato è la Geriatric Depression Scale (GSD) di Yesavage et al. (1983), che è una scala di screening, ideata e validata (anche se non è stata ancora compiuta una validazione su un campione italiano), proprio per rilevare sintomi depressivi nella popolazione anziana (Baroni & Getrevi, 2005). Lo strumento presenta una buona efficacia diagnostica e buone caratteristiche psicometriche, permette il focus sugli aspetti cognitivo-comportamentali della depressione ed esclude quelli somatici, che potrebbero esser dovuti alla presenza di patologie mediche, dimostrandosi efficace per la diagnosi differenziale della depressione con queste e nell’individuare i sintomi cognitivi della depressione stessa (Baroni & Getrevi, 2005). La scala è di facile e breve somministrazione, (potrebbe essere compilata anche in 15 minuti), e nei casi in cui l’anziano ne sia in grado può compilarla autonomamente (Bernabei et al., 2011). È costituita da 30 item a risposta dicotomica (sì/no) e prevede l’inizio della somministrazione da parte del clinico con la frase: “Adesso le farò alcune domande sul suo umore. Deve semplicemente rispondere con sì o no” (Yesavage et al., 1983), a cui seguono le domande dei vari item, per esempio i primi tre item della scala chiedono:“È fondamentalmente soddisfatto della sua vita?”; “ Ha abbandonato molte del sue attività e/o interessi?”; “Pensa che la sua vita sia vuota?”(Yesavage et al., 1983). Il punteggio varia da 0, che indica l’assenza di patologia, a quello massimo di 30 (grave patologia) (Bernabei et al., 2011).
Altri strumenti utilizzati per la valutazione sono il Beck Depression Inventory (BDI) elaborato da Beck, Ward e Mendelson (1961) e validato in italiano da Scilligo (1983), e l’Hamilton Depression Rating Scale (HDR-S) di Hamilton (1960) (Baroni & Getrevi, 2005).
Per quanto riguarda il BDI, esso è un questionario di autovalutazione composto da 21 item a scelta multipla, che valutano l’intensità dei sintomi depressivi; ogni item prevede quattro possibilità di risposta, ciascuna indicativa di un livello di gravità crescente del sintomo. Il punteggio finale varia da 0, che indica la totale assenza di uno stato depressivo, a 63, che è il punteggio massimo e viene classificato il livello di gravità in tre categorie: assente, lieve-moderato e grave (Baroni & Getrevi, 2005). Lo strumento indaga 21 aree sintomatiche, divisi in due sub-scale con relativi punteggi parziali (Baroni & Getrevi, 2005). La prima riguarda i sintomi cognitivi e affettivi (pessimismo; senso di fallimento; insoddisfazione; aspettativa di punizione; delusione verso se stessi; autoaccusa; idee suicide; pianto; irritabilità; ritiro sociale; indecisione; svalutazione della propria immagine corporea) mentre nella seconda vi sono i sintomi somatici e prestazionali (calo di efficienza lavorativa; disturbi del sonno; affaticabilità; calo di appetito; calo ponderale; preoccupazione somatiche; calo della libido) (Bernabei et al., 2011). La complessità delle domande limita la somministrazione della scala solo agli anziani con un lieve deterioramento cognitivo, ma presenta il vantaggio di essere utile anche nella valutazione dei sintomi depressivi dei caregiver dell’anziano, infatti, viene largamente utilizzata a tal fine (Bernabei et al., 2011).
La HDR-S invece è un’intervista semi-strutturata, che quantifica i sintomi depressivi ma rileva anche quelli d’ansia e i sintomi somatici; nella prima versione elaborata da Hamilton (1960) è costituita da 17 item, che sono poi aumentati a 21 nella versione successiva (Hamilton, 1967) e ciascuno di essi prevede una risposta multipla (Baroni & Getrevi, 2005). Tale strumento è stato elaborato, secondo le indicazioni dell’autore stesso, non come strumento diagnostico ma da somministrare quando è già stata compiuta la diagnosi di depressione, con lo scopo di identificare sovrapposizioni sintomatologiche con altri disturbi, come quelli d’ansia; i fattori esaminati dalla scala fanno riferimento alle seguenti aree: ansia e somatizzazioni; perdita di peso; disturbi cognitivi; variazioni della sintomatologia durante l’arco della giornata; rallentamento depressivo; disturbi del sonno (Bernabei et al., 2011).
La HDR-S insieme al BDI sono due strumenti molto utilizzati, ma non sono stati elaborati appositamente per la valutazione della depressione senile e questo ha notevoli implicazioni, infatti, nel caso del BDI l’anziano potrebbe avere delle difficoltà nella compilazione del questionario stesso, a causa di deficit cognitivi o stati d’ansia (Baroni & Getrevi, 2005), inoltre sia il BDI che la HDR-S possono portare a una sovrastima del disturbo depressivo, poiché nell’età senile i sintomi somatici possono essere presenti a prescindere dalla patologia depressiva ed essere ad esempio dovuti a patologie mediche o all’uso di farmaci (Baroni & Getrevi, 2005).
Un altro strumento utilizzato è la Center for Epidemiologic Studies Depression Scale (CES-D) elaborata da Radloff (1977), che è un questionario di autovalutazione composto da 20 domande che rilevano la presenza e il livello di gravità della depressione stessa (Bernabei et al., 2011). È stato elaborato per compiere studi sulla popolazione, ma si è rivelato uno strumento utile e di facile utilizzo per la valutazione clinica della depressione senile (Bernabei et al., 2011). Inoltre permette di distinguere i pazienti depressi da quelli non depressi o coloro in cui è necessario intervenire solamente con un supporto a livello emotivo (Bernabei et al., 2011). Irwin, Artin e Oxman (1999), interrogandosi sulla possibilità che tale strumento potesse essere reso ancor più maneggevole e pratico per lo screening nella popolazione anziana, si sono impegnati nell’elaborazione di una versione più breve ossia con un numero di item ridotto: la CED-S a 10 item, dimostrando che quest’ultima presentava delle caratteristiche psicometriche paragonabili a quelle della versione originale, concludendo quindi potesse costituire un ottimo strumento.
È possibile l’utilizzo di strumenti appositi per ottenere un valutazione dei sintomi d’ansia, come lo State-Trait Anxiety Inventory (STAI) elaborato da Spielberger, Gorsuch, Lushene, Vagg e Jocobs (1983)(Baroni & Getrevi, 2005). Lo STAI è uno strumento di larga diffusione e molto utilizzato e presenta il vantaggio di essere stato validato su un campione geriatrico (Baroni & Getrevi, 2005). Da punto di vista strutturale è costituito da due scale, l’una per la valutazione dell’ansia di tratto e l’altra per valutare l’ansia di stato, la cui distinzione deve essere compiuta considerando il periodo di tempo della manifestazione dell’ansia, infatti più questo è di lunga durata tanto più si tratterà di ansia di tratto (Baroni & Getrevi, 2005).
La valutazione può richiedere anche l’utilizzo di strumenti appositi per rilevare i sintomi depressivi nell’anziano con demenza, come la Cornell Scale for Depression in Dementia (CSDD) di Alexopoulos, Abrams, Young e Shamoian (1988) (Baroni & Getrevi, 2005). Essa è uno strumento osservazionale che non richiede la risposta diretta con il paziente ma prevede che le domande vengano poste a persone che ne hanno una conoscenza approfondita o che lo vivano nella quotidianità, come i familiari o un operatore e prevede con l’anziano stesso un il colloquio semistrutturato (Baroni & Getrevi, 2005). Gli item sono divisi in cinque aree: le alterazioni del tono dell’umore (ansia; tristezza; mancanza di reazioni ad avvenimenti piacevoli; irritabilità), i disturbi comportamentali (agitazione; rallentamento motorio; lamento di molteplici disturbi fisici; perdita d’interessi), i segni fisici (diminuzione dell’appetito; diminuzione del peso; mancanza di energia), le funzioni cicliche (variazione del tono dell’umore; difficoltà ad addormentarsi; numerosi risvegli notturni; precoce risveglio mattutino) e i disturbi ideativi (suicidio; bassa autostima; pessimismo; deliri relativi all’umore: idee deliranti di rovina, di malattia e di abbandono) (Baroni & Getrevi, 2005). Il punteggio per ciascun item varia da 0 (sintomo assente) a 2 (sintomo severo).
Per la valutazione dello stato cognitivo occorre considerare un insieme di capacità, come quelle attentive, quelle mnestiche, le capacità linguistiche, le funzioni esecutive e l’orientamento spazio-temporale, per le quali possono essere utilizzati degli strumenti di screening che offrono un valutazione globale dello stato cognitivo, utili quando si sospetta un disturbo in tale ambito non ancora diagnosticato oppure un peggioramento del livello cognitivo la cui gravità non è stata ancora valutata (Baroni & Getrevi, 2005). In caso di necessità e secondo i risultati emersi, infatti, si deve riscorrere a strumenti neuropsicologici che approfondiscano specifiche funzioni cognitive, come test appositi per la valutazione della memoria a breve e lungo termine (Baroni & Getrevi, 2005).
Lo strumento di screening più utilizzato per la valutazione cognitiva è il Mini Mental State Examination (MMSE) di Folstein, Folstein e McHugh (1975) (Baroni & Getrevi, 2005). È uno strumento di facile e veloce somministrazione (circa 10-15 minuti), in grado di valutare il livello cognitivo del paziente attraverso 11 item, ciascuno specifico per una determinata capacità (orientamento temporale; orientamento spaziale; memoria immediata di fissazione o registrazione; attenzione e calcolo; memoria di richiamo; capacità di denominazione linguistica; capacità di ripetizione linguistica; comprensione orale del linguaggio; lettura e comprensione; capacità di creazione della frase scritta; capacità prassico-esecutive) (Baroni & Getrevi, 2005). Il contenuto di tali item è discutibile e poco raffinato perché alcune prove potrebbero risultare squalificanti per soggetti meno compromessi, occorre dunque che il clinico tenga conto nell’attribuzione del punteggio delle caratteristiche individuali dell’anziano (Baroni & Getrevi, 2005). Il punteggio complessivo ottenuto dagli item è proporzionale all’efficienza delle funzioni cognitive del soggetto, esso può variare da un minimo di 0 (nessun deficit cognitivo) a un massimo di 30 (grave deficit cognitivo), il punteggio che discrimina un risultato patologico da uno normale è di 24, infatti la maggior parte delle persone senza demenza ottiene molto raramente un punteggio al di sotto di quest’ultimo (Baroni & Getrevi, 2005). Il MMSE si è dimostrato un valido strumento di valutazione di base delle funzioni cognitive, consente, infatti, di differenziare tra persone con disturbi cognitivi da coloro che non ne sono interessati, evidenziando i cambiamenti del funzionamento mentale nelle diverse funzioni cognitive; anche se non permette di arrivare a una diagnosi accurata ma a ipotesi diagnostiche, può essere utilizzato anche per seguire l’evoluzione di sintomi cognitivi (Baroni & Getrevi, 2005).
Uno strumento di valutazione cognitiva, che risulta più completo e informativo del MMSE anche se più di più lunga somministrazione, è il Milan Overal Dementia Assessment (MODA) di Brazzelli, Capitani, Della Sala, Spinler e Zuffi (1994a; 1994b) (Baroni & Getrevi, 2005). Il MODA presenta il vantaggio di fornire anche somministrato da solo un quadro abbastanza esauriente delle funzioni cognitive del soggetto e viene utilizzato sia per lo screening che per il follow-up. Esso è stato concepito e modellato sul quadro cognitivo dei deficit neuropsicologici della demenza di Alzheimer, al fine di completare la quantità d’informazioni da ottenere nella descrizione neuropsicologica di pazienti con sospetto di demenza, proprio per questo motivo essendo stato elaborato sulla concezione di una demenza corticale ne è sconsigliato l’uso con pazienti afasici o con demenza strettamente di origine sottocorticale. Risulta, inoltre, particolarmente adatto per la valutazione nelle prime fasi della demenza, ma può essere somministrato comunque in ogni stadio del disturbo (Baroni & Getrevi, 2005). Da punto di vista strutturale è costituito da 14 prove divise in tre sezioni: orientamenti, autonomia e testistica (Baroni & Getrevi, 2005). Le prove della prima sezione includono la valutazione delle capacità di orientamento spaziale, personale e familiare, quelle della seconda sezione prevedono domande che sono rivolte a un congiunto o un convivente dell’anziano e valutano il livello di autonomia del paziente al momento della valutazione, prendendo in considerazione: la deambulazione; la capacità di vestirsi; la capacità di avere cura della propria igiene personale; il controllo sfinterico; le capacità di autoalimentarsi (Baroni & Getrevi, 2005). Nella terza sezione sono racchiusi una serie di test neuropsicologici presi dalla Batteria di Spinnler e Tognoni (1987), che valutano le capacità di apprendimento, quelle attentive, la comprensione e la produzione verbale, la presenza di aprassia e agnosia digitale (Baroni & Getrevi, 2005). I punteggi, ottenuti da queste tre sezioni, vengono sommati e possono arrivare a un punteggio massimo di 100: i valori ottenuti superiori al 60 indicano un deterioramento cognitivo lieve, quelli tra il 40 e il 60, medio, mentre i valori inferiori a 40, un livello grave di deterioramento cognitivo (Baroni & Getrevi, 2005).
Oltre all’MMSE e al MODA, sono state elaborati anche strumenti come l’Alzheimer’s Disease Assessment Scale (ADAS) di Rosen, Mohs e Davis (1984) che è possibile somministrare solo nel caso in cui vi è già una diagnosi accertata di Alzheimer o di altra demenza, perché permette una valutazione specifica della gravità dei disturbi cognitivi e non cognitivi dei pazienti dementi. La somministrazione risulta poco impegnativa per il paziente e può essere ripetuta più volte in tempi successivi, per monitorare l’andamento cognitivo dell’anziano (Baroni & Getrevi, 2005).
Per completare il quadro della valutazione multidimensionale, occorre prendere in considerazione anche lo stato funzionale dell’anziano, inteso come le capacità del soggetto di compiere nella vita quotidiana attività più o meno complesse e di mantenere un ruolo sociale (Baroni & Getrevi, 2005). Infatti, come già indicato[4], l’anziano è interessato molto spesso dalla condizione di fragilità e di comorbilità psicopatologica e/o medica, che insieme si accompagnano e possono determinare la disabilità stessa della persona (Baroni & Getrevi, 2005). Tale disabilità incide sulla qualità di vita e compromette lo stato funzionale, con la conseguente dipendenza dell’anziano da altre persone e contribuisce spesso alla manifestazione della psicopatologia depressiva (Baroni & Getrevi, 2005). È possibile valutare lo stato funzionale, oltre alle informazioni già ottenute dal colloquio e degli strumenti citati, con la somministrazione di strumenti appositi, che valutano le attività di vita del soggetto, distinguendole in base alla loro complessità in: Basic Activities of Daily Living (BADL) o attività quotidiane di base, le attività quotidiane strumentali Instrumental Activities of Daily Living (IADL) e quelle più complesse, Adavanced Activities of Living (AADL) (Baroni & Getrevi, 2005).
Le attività quotidiane di base sono apprese per prime nel corso dello sviluppo di vita e sono fondamentali per il soggetto, di conseguenza la loro compromissione determina una condizione di disabilità, mentre gli altri due tipi di attività ricoprono un ruolo secondario, ma possono comunque avere conseguenze negative sulla vita dell’anziano compromettendo la qualità del funzionamento di vita (Baroni & Getrevi, 2005). Le BADL sono costituite da funzioni elementari da cui dipende la capacità dell’anziano di gestire la propria persona, che è possibile valutare con la scala Basic Activity of Daily Living (BADL) di Lawton e Brody (1969); essa considera le capacità del soggetto di provvedere in modo autonomo alla propria pulizia personale, all’essere in grado di vestirsi ed eseguire le azioni necessarie a tal fine, la capacità di condurre le operazioni di toilette, valutando anche la continenza sfinterica e la capacità di alimentarsi in modo adeguato e autonomo (Chattat, 2004).
Le IADL invece possono essere valutate con la scala Instrumental Activity of Daily Living (IADL) di Lawton e Brody (1969), che prende in considerazione otto attività complesse del soggetto: l’uso del telefono; la capacità di fare la spesa; di cucinare; di fare le pulizie di casa; di lavare la biancheria; l’autonomia nei trasporti; la gestione autonoma del propria terapia farmacologica; l’autonomia nella gestione delle proprie questioni economiche (Baroni & Getrevi, 2005). Tale strumento è stato validato in Italia da Laicardi, Pezzuti e Sberna (1998) passando dalla forma di risposta dicotomica (”indipendente” “dipendente”) a quella a scala Likert, che prevede tre livelli: “totalmente indipendente”, “non completamente indipendente” e “totalmente dipendente”, mostrandosi molto più utile al fine di valutare le attività funzionali indispensabili per una vita indipendente in casa propria (Baroni & Getrevi, 2005).
Per quanto riguarda le AADL, che sono intese come attività complesse e secondarie del funzionamento dell’anziano come gli hobby, il fare viaggi, la partecipazione dell’anziano in attività culturali o sociali e il fare sport, la valutazione di quest’ultime risulta fondamentale perché permette considerare l’eventuale ritiro sociale del soggetto, che può dipendere da varie condizioni come un iniziale deterioramento cognitivo o da una psicopatologia di tipo depressivo (Chattat, 2004). Per la valutazione, si consiglia di identificare il tipo di attività che abitualmente vengono svolte dall’anziano o che svolgeva fino a prima della valutazione, e di registrarle per tenere sotto controllo la prosecuzione o meno di queste nel tempo (Baroni & Getrevi, 2005).
[1] Cfr. paragrafo. 1.2.1.
[2] Cfr. paragrafo 1.2.1
[3] Cfr. paragrafo 1.2.2
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