Come aumentare la compliance con il paziente

Come abbiamo visto, l’aderenza al trattamento è determinante per la cura del paziente in quanto strettamente correlata alla riduzione del tasso di mortalità.

L’Organizzazione Mondiale della Sanità (Sabatè, 2001) considera l’aderenza come un fenomeno determinato dal contributo di un set di 5 fattori o domini, che possono essere elencati come segue:

• Fattori sociali ed economici
• Fattori legati al paziente
• Fattori legati al disturbo o alla condizione trattata
• Fattori legati al trattamento
• Fattori legati al personale o al sistema sanitario

I fattori socioeconomici includono aspetti come il genere, l’età, lo stato coniugale, l’etnia, la povertà, gli scarsi livelli di istruzione, la mancanza di un impiego, la mancanza del supporto sociale. Di per sé non sono predittori indipendenti della mancanza di aderenza (Adler, Nierenberg, 2010). Un studio legato all’età mostra che sia nel settore medico che in quello psichiatrico, i bambini più piccoli sono mediamente più aderenti alla terapia rispetto a i loro pari più anziani, probabilmente questo è dovuto all’input dei genitori (Devatharnshy, Charagh, Schachar, 2001).

Un altro fattore che influisce sull’aderenza sono le credenze culturali sulla malattia e la medicazione. Nelle società occidentali, i trattamenti medici possono essere percepiti come legati all’autorità al potere e/o essere percepiti come affermazioni che minacciano l’autonomia e la libertà del paziente. Di converso, in altre culture, il senso di dipendenza è benvenuto ed una visione per cui il dottore “ci vede meglio” è accettata e seguita.

La conoscenza e la credenza che il paziente ha a proposito della malattia e della sua percezione di bisogno del trattamento influenza il suo desiderio di seguire le lineeguida. Il paziente (o i genitori) hanno da riconoscere che lui/lei (o i propri bambini) abbiano una malattia; e devono essere motivati a gestirla e ad avere una certa fiducia nella propria efficacia nel fare questo.

Esistono inoltre patologie che sono ego-sintoniche, ad esempio l’anoressia nervosa o la mania.In questi casi, le patologie che possono essere ben accette dalla persona, e questo crea delle difficoltà non indifferenti nell’aumento dell’aderenza. Un paziente che non ha nessun tipo di insight sul fatto di avere una patologia sarà chiaramente riluttante nel prendersi cura di sé in un programma di trattamento che può riguardare cure mediche o il cambiamento comportamentale.

La malattia pone una minaccia, e queste deve essere percepita ad un certo livello per far scattare la molla del cambiamento e l’azione, al fine di ridurre notevolmente i sintomi (Dimatteo, Haskard, Williams, 2007).

Un esempio che ben spiega questo concetto è rappresentato da un set di ricerche sui Disturbi dell’Attenzione e dell’Iperattività (Devatharshy, Charagh, Schachar, 2001; Christensen Sasane, Hodgkins, 2010; Adler, Nierenberg, 2010; Gau, Shen, Chew, 2006; Dimatteo, Haskard, Williams, 2007). Questi hanno dimostrato infatti che i livelli di aderenza riportati sono maggiori nel caso di sintomi ADHD severi, rispetto al caso in cui i sintomi sono più leggeri, in questi casi vi è anche una maggiore rapidità nel considerare l’opzione dei farmaci, ed anche una iniziale migliore risposta al trattamento. Nei disturbi in cui la prognosi è di povera, i livelli di aderenza sono bassi.

I pazienti con un disturbo mentale possono pensare che ci siano particolari rischi nell’adesione al trattamento. Questo potrebbe essere dovuto in parte alla malattia in sé, nei casi in cui il paziente abbia un insight minimo, i sintomi potrebbero essere ego-sintonici e i trattamenti precedenti potrebbero essere stati messi in atto senza consenso. Gli obiettivi desiderati in determinati casi sono inizialmente difficoltosi, come accade all’inizio di un intervento comportamentale o di una psicoterapia dove le memorie dolorose sono poste nella coscienza e possono portare ad una scarsa aderenza al trattamento. Inoltre,molti disturbi psicologici sono cronici ed hanno dei periodi di ricaduta e remissione dei sintomi che rendono difficili l’identificazione di effetti trattamento specifico.

I tassi di aderenza spesso si verificano a 6 mesi dal trattamento o anche molto prima. Per cui la motivazione a prendere una medicazione diventa sempre più difficile.

Inoltre, gli effetti dell’intervento possono essere sempre meno tangibili.

Una persona che ha il diabete, per esempio, può dimenticare di prendere le proprie medicine, ma ricordarsi proprio all’esordio degli spiacevoli sintomi fisici.

I fattori legati al trattamento riguardano gli aspetti pratici (setting del trattamento, accessibilità, flessibilità e tempi di attesa) e gli aspetti specifici (costi, complessità, durata). I pazienti possono avere preoccupazioni o ansia riguardo gli effetti collaterali del trattamento che siano essi medici, sociali, reali, percepiti, comuni o rari.

La percezione degli effetti collaterali cambia in base al genere, la cultura e l’età. Per esempio, i gruppi adolescenti (nei quali il desiderio di essere conformi alle norme sociali è alto) possono temere particolarmente un effetto collaterale come aumento del peso, acne o affaticamento, mentre per una persona anziana possono essere meno determinanti.

Un altro tema di interesse è certamente lo stigma che può circondare le persone con un disturbo psicologico, il concetto di dover prendere delle medicine può di fatto creare dei problemi.

I fattori relativi al professionista sanitario o al sistema di salute sono ugualmente importanti da considerare. Le ricerche hanno mostrato che i pazienti che si sentono coinvolti nel processo di comunicazione hanno un maggiore livello di compliance (Hall, Roter, Katz, 1998; Schulman, 1979; Dunbar, Agras, 1980; Zolnierek, Dimatteo, 2009).

Ugualmente, un clinico che fornisce cura in modo continuo e richiede aderenza al trattamento sarà ricompensato in termini di relazione (Hall, Roter, Katz, 1998).

La cronicità della malattia rappresenta un altro fattore che svolge un ruolo determinante il grado di aderenza: le malattie croniche, infatti creano maggiore esposizione al rischio di non aderenza.

Allo stesso modo l’alta frequenza delle dosi giornaliere, in patologie croniche come l’asma, le cardiopatie e l’ipertensione arteriosa, ha un effetto di tipo negativo sull’aderenza (Bedell et al., 2000; Dezii, 2000; Evangelista et al., 2003; Griffiths et al., 2004; Kiortsis et al., 2000; Spector, 2000; Taylor et. al., 2003). Di converso, altre ricerche condotte su pazienti cardiopatici sintomatici, hanno dimostrato come l’assunzione di più farmaci più volte al giorno possa aumentare l’aderenza (Billups et.al., 2000; Shalansky, Levy, 2002; Orensky, Holdford, 2005), i risultati sono quindi contrastanti. Il livello di informazione fornito al paziente sulla malattia e a proposito degli effetti collaterali così come gli aspetti di relazione che contraddistinguono il rapporto tra professionisti sanitari (es. medici, infermieri) e paziente sono altri fattori che possono determinare il livello di aderenza alle cure. I risultati di molti studi dimostrano che gli aspetti dipendenti da una cattiva comunicazione e perdita di fiducia tra medico e paziente, e in determinati casi l’atteggiamento negativo e la mancata conoscenza della malattia e delle linee guida da parte del medico, pesino negativamente sulla compliance (Osterberg, Blaschke, 2005; Petrilla et al., 2005). Determinante è anche la relazione con il proprio medico di famiglia che ha un impatto rilevante. Infatti, i pazienti che hanno un’esperienza gradevole con i medici di famiglia hanno un maggiore livello di aderenza e riconoscono con più efficacia gli effetti positivi della cura (Benson, Britten, 2006). Per quanto concerne i fattori di ordine psicologico che possono influire sull’aderenza terapeutica alcuni studi hanno mostrato come in soggetti con scompenso cardiaco cronico (Stromberg et al., 1999), il sostegno da parte di familiari e di persone vicine favorisse l’adozione di comportamenti suggeriti dal medico riguardo l’assunzione di medicinali ed al cambiamentodello stile di vita (Nielsen et al., 2000). La percezione di supporto sociale è stata analizzata anche come fattore capace di modulare il livello di aderenza alle prescrizioni terapeutiche nell’ipertensione ma i risultati hanno mostrato basse correlazioni tra supporto sociale percepito e compliance (Wang et al., 2002). Per quanto riguarda il ruolo della psicopatologia, un’interessante rassegna (Di Matteo et al., 2000) ha sottolineato un significativo legame tra depressione e scarsa aderenza alla terapia: pazienti con patologie croniche sofferenti di depressione sono caratterizzati da un rischio di non aderenza tre volte di più rispetto ai non depressi, mentre l’ansia non ha  un ruolo rilevante determinante nell’aderenza al trattamento.

Bisogna dunque sottolineare  che l’aderenza è un’importante fattore in grado di influire sull’efficacia del Sistema Sanitario Nazionale, che deve cambiare ed aggiornarsi alla nuova domanda di cura, per andare incontro alle nuove sfide. La compliance è un sistema dinamico che deve essere seguito, i pazienti hanno bisogno di essere sostenuti e non biasimati, sono richiesti interventi mirati sul paziente, e i professionisti sanitari devono essere informati sul tema è necessario quindi un approccio multidisciplinare.

Riassumendo, nelle malattie, esistono fattori noti che determinano una scarsa aderenza, e questi sono legati al paziente, alla malattia, alla terapia e al medico.

Fattori legati al paziente:

• Età: l’adolescenza, ad esempio, è un periodo difficile;
• Non accettazione della malattia: resistenza;
• Scarsa comprensione della necessità della terapia:perché ricorrere a cure anche quando la malattia non è presente?
• Mancanza di fiducia nei confronti del medico;
• Credenze e interpretazioni sulla malattia: fatalità, ingiustizia…

Fattori legati alla malattia:

• La compliance diminuisce con il passare del tempo;
• Dopo i periodi di acutizzazione, il paziente si sente bene e questo lo incoraggia a non sottoporsi alla terapia;

Curare le malattie croniche significa dover dire ad un paziente che non guarirà; questo gli rende difficile accettare la malattia e di conseguenza una terapia a lungo termine.

Fattori legati al medico:

• Scarsa relazione medico/paziente;
• Il medico non ascolta o manca di empatia;
• Durata della visita (mancanza di tempo).

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