La terapia cognitivo comportamentale dell’insonnia e il sonno scarso

Il trattamento cognitivo comportamentale dell’insonnia e il sonno scarso

Con la TCC-I si ottiene un importante miglioramento nei problemi legati all’insonnia, sia notturni che diurni, e questo miglioramento sembra perdurare nel tempo anche dopo un anno che la terapia si è conclusa (Harvey et al. 2007). I risultati delle ricerche indicano che la TCC-I è efficace per il 70-80% dei pazienti, anche nel caso di persone anziane o con comorbilità con altre patologie (Morin 2007).

Insonnia: psicologo o psichiatra? Terapia cognitivo comportamentale

Come nel momento in cui si deve attuare una psicoterapia, anche per la sospensione dei farmaci è fondamentale che il paziente sia motivato, che sia in un momento in cui è in grado di portare avanti il programma, ed è preferibile che la motivazione sia intrinseca piuttosto che estrinseca. Se il paziente è preoccupato per i sintomi di astinenza e dall’insonnia di rimbalzo, va rassicurato facendo presente che si tratta di un programma molto graduale e che i sintomi da astinenza spariscono in tempi piuttosto brevi. Se il paziente dimostra di avere poca fiducia nelle proprie capacità di smettere il farmaco, si può presentare questo programma come un’opportunità per migliorare il proprio autocontrollo sul sonno e sulla propria vita in generale.

Una volta accertata la motivazione del paziente, si deve scegliere con lui la data di inizio del programma e la data finale in cui non dovranno più essere assunti farmaci, e il paziente viene incoraggiato a comunicare questa data a persone a lui vicine, come il partner, per favorire la motivazione e ottenere sostegno.

La tecnica del diario del sonno

Prima di iniziare il protocollo va tenuto un diario del sonno e dei farmaci per un periodo di due settimane, dove devono essere registrati sia i parametri del sonno che tutti gli ausili, sia farmaci che alcool, che utilizza per dormire (tipo, dosaggio, frequenza di assunzione); questo allo scopo di definire il livello base da cui si parte, e progettare un programma di diminuzione e cessazione del farmaco. Il diario andrà poi portato avanti per tutta la durata del protocollo, stabilendo un obiettivo settimanale di riduzione del farmaco, e verificando che il paziente si senta in grado di seguire il programma. Nel caso in cui si dimostrasse poco sicuro di poter raggiungere l’obiettivo settimanale prefissato, è bene ridurlo, o spostarlo alla settimana successiva. Se il paziente alterna più farmaci, o ne assume più di uno, va stabilizzarlo su una monoterapia prima di iniziare il trattamento. Il dosaggio in genere viene ridotto del 25% in periodi che vanno da una a due settimane, sino ad arrivare al dosaggio minimo disponibile. La durata totale del programma di sospensione varia in genere da 4 a 12 settimane, anche se uno studio di Baillargeon e coll. (Baillargeon et al. 2003) ha dimostrato come, nel caso di pazienti che utilizzino i farmaci entro dosi terapeutiche, un periodo di 8 o 10 settimane dovrebbe essere adeguato. Nelle riduzioni di dosaggio è importante non scendere sotto la settimana, perché sarebbe alto il rischio di incorrere in insonnia di rimbalzo. Una volta raggiunto il dosaggio minimo consigliato vanno introdotte quelle che Morin (Morin & Espie 2004) chiama le “vacanze del sonno”, ovvero si istruisce il paziente ad assumere il farmaco inizialmente soltanto in un numero predeterminato di notti, e quindi secondo una programmazione fissa, e non in base alle necessità.

Questa modalità, che prevede che il paziente debba prendere il farmaco non nelle notti in cui sente di averne bisogno, ma a prescindere da questo, aiuta a indebolire la connessione fra la mancanza di sonno e l’assunzione di un farmaco.

Infine va sospeso definitivamente il farmaco, facendo presente ai pazienti spaventati da questa prospettiva che la quantità che stanno assumendo a questo punto ha degli effetti veramente minimi sulla qualità del loro sonno. Per prevenire le ricadute è importante far presente che potrebbe servire un certo periodo di tempo senza farmaci prima che il sonno ritorni normale, e aiutare il paziente a riconoscere che vi possono essere situazioni più rischiose di altre rispetto alla difficoltà di dormire, ovvero quelle associate a situazioni di stress nella vita quotidiana.

Le tecniche comportamentali per l’igiene del sonno

L’aiuto della TCC in questo senso è legato al fatto che il paziente da una parte può avere appreso tecniche comportamentali e di igiene del sonno che gli permettono di ridurre comunque l’insonnia, anche nelle situazioni stressanti, e dall’altra dovrebbe aver aumentato la propria capacità di interpretare queste notti in una giusta prospettiva, ovvero non come il ritorno del problema di insonnia, ma come conseguenze di un problema contingente. È altresì importante far presente che, se si dovesse avere ancora bisogno di assumere farmaci per dormire, questo non significherà ritornare alla dipendenza, ma sarà comunque importante limitarne l’uso a una o massimo due notti consecutive, alla dose minima disponibile.

Si può prevedere una fase di mantenimento, effettuando telefonate di controllo o sessioni di follow-up per verificare la situazione del paziente.

Rispetto a frequenza e durata delle sedute, queste dovrebbero essere settimanali, e durare circa 20 minuti nel caso del solo protocollo di riduzione del farmaco, mentre dovrebbero avere la durata di una normale seduta terapeutica nel caso venga contemporaneamente messa in atto la TCC. È importante che le convinzioni errate del paziente rispetto al sonno e le sue preoccupazioni vengano analizzate a fondo e discusse. Ai fini di migliorare l’autostima del paziente, è bene concedere la massima libertà possibile rispetto al regime di sospensione graduale che viene concordato.

Come si sospende il farmaco per l’insonnia dopo la terapia cognitivo comportamentale

Come detto in precedenza, la sospensione dei farmaci viene aiutata dall’associazione con TCC (Baillargeon et al. 2003; Morin et al., 2004; Morin et al. 2005); nel caso in cui, però, vi siano pazienti che assumono più del doppio della dose più alta consigliata, si rende necessario un ricovero per la disintossicazione. Trattamento individuale, di gruppo, altre forme Il trattamento cognitivo comportamentale per l’insonnia può essere attuato sia in forma individuale che di gruppo, e vi sono alcuni
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studi che presentano i risultati di altre forme di trattamento, ad esempio tramite Internet o autosomministrato con audiocassette o per telefono (Morin 2007). I vantaggi e i limiti sono quelli comuni alle diverse situazioni.
La terapia individuale può essere personalizzata in base alle specifiche esigenze e particolarità del paziente, sia rispetto all’ordine con cui si possono proporre i diversi moduli dell’intervento, sia rispetto all’opportunità di proporli tutti o escluderne alcuni. Vedendo il paziente singolarmente, inoltre, è possibile affrontare anche problemi correlati al disturbo, che possono interferire con il processo terapeutico ed impedire il miglioramento del sonno. Come possibile lato negativo, oltre evidentemente al maggior costo, vi è quello che la terapia indirizzata all’insonnia potrebbe venire rallentata dal trattamento di altri aspetti che il paziente porta in seduta. La terapia di gruppo, che ha un migliore rapporto costi-benefici rispetto all’individuale, presenta una serie di aspetti positivi.

I pazienti possono rendersi conto di non essere soli, e condividere il proprio problema con gli altri partecipanti; il gruppo può diventare una sorta di rete di sostegno sociale; i pazienti più diligenti nel seguire le indicazioni del terapeuta possono servire da stimolo e da esempio per gli altri; infine, il fatto di trovarsi in gruppo impedisce di soffermarsi troppo su questioni personali, che esulano dal trattamento dell’insonnia. Il numero ottimale di partecipanti va da cinque ad otto, perché avere gruppi più numerosi impedisce di focalizzarsi sui diari del sonno di tutti, rende più difficile partecipare intervenendo, e può creare maggiore imbarazzo e soggezione tra i membri. È inoltre opportuno che vi sia una certa omogeneità tra i partecipanti del gruppo, soprattutto in termini di diagnosi di insonnia primaria (più indicata per il trattamento in questa forma) o secondaria. Quest’ultima può creare più problemi perché, nel momento in cui vi sono comorbilità importanti, diventa difficile rendere le sedute adattabili a tutti i pazienti. I partecipanti al gruppo dovrebbero iniziare e terminare tutti nello stesso momento, facendo lo stesso numero di incontri. Dati recenti di letteratura hanno mostrato che la relazione terapeutica e le aspettative dei pazienti rispetto a cosa possono ottenere dalla terapia hanno un peso importante nell’efficacia dell’intervento, e che il fatto che i pazienti abbiano aspettative meno elevate e stabiliscano però una migliore alleanza con il terapeuta porta ad avere risultati migliori; un terapeuta percepito come molto critico, invece, può essere motivo di abbandono del gruppo (Constantino et al. 2007). La terapia di gruppo è stata usata anche con pazienti affetti da malattie mentali gravi, ottenendo dei risultati positivi a livello di trattamento dell’insonnia, nelle capacità di generalizzare quanto appreso, nell’aumentato senso di autocontrollo e autoefficacia e nell’ottenere supporto dal gruppo per migliorare le proprie abilità (Dopke et al. 2004).

Forme alternative, come si diceva, prevedono l’utilizzo di video, Internet, sedute telefoniche, o anche uno o due incontri seguiti dall’utilizzo di un manuale di auto-aiuto. Sebbene queste forme non permettano di ottenere gli stessi risultati che si hanno quando i pazienti vengono seguiti da un professionista, vi sono ricerche che mostrano come anche in queste situazioni si possano ottenere dei benefici, soprattutto nel caso di pazienti molto motivati e che presentano un problema di insonnia senza altre complicazioni importanti (Bastien et al. 2004; Green et al. 2005; Jansson & Linton 2005; Rybarczyk et al. 2005).

Parametri del trattamento. Il protocollo di Morin contro l’insonnia

Il protocollo elaborato da Morin (Morin & Espie 2004) prevede una durata da sei a dieci incontri, con cadenza settimanale. I primi due incontri dovrebbero riguardare la valutazione clinica, e contemporaneamente per due settimane va tenuto il diario del sonno. I successivi incontri costituiscono le sedute terapeutiche. Se dopo i primi incontri si ottengono buoni risultati, si può decidere di diminuire la frequenza a una seduta ogni due settimane, mentre nel caso di pazienti che continuino ad avere difficoltà di sonno dopo le dieci sedute è bene proseguire il trattamento, eventualmente distanziando gli incontri.

Nel caso di pazienti che presentino patologie concomitanti di tipo medico o psicopatologico, il trattamento dell’insonnia va spostato a dopo aver trattato questi altri problemi solo nel caso in cui queste condizioni possano compromettere il risultato del trattamento. Le sedute di terapia individuale dovrebbero durare intorno ai 50 minuti, mentre quelle di terapia di gruppo dovrebbero essere di circa 90 minuti.

Come organizzare le sedute dallo psicologo contro l’insonnia

L’organizzazione di ogni seduta, per quanto varino i contenuti, dovrebbe essere strutturata come segue:

• esaminare il diario del sonno, chiedendo al paziente di darne un’interpretazione, al fine di aumentare la consapevolezza dei fattori che possono favorire o ostacolare il sonno;
• valutare la compliance nei confronti delle procedure cliniche e dei compiti assegnati;
• identificare le difficoltà incontrate durante la pratica a casa e le strategie per promuovere l’aderenza al trattamento: nel caso in cui si verifichi un problema in questo senso, cercare delle soluzioni concrete per risolverlo;
• presentare un nuovo elemento terapeutico ed il suo fondamento razionale;
• illustrare del materiale didattico a sostegno di tale elemento, e possibilmente fornire del materiale scritto che serva da promemoria;
• passare in rassegna gli incarichi da svolgere a casa durante la settimana successiva, dei quali sarebbe bene fornire un riassunto scritto.

La compliance del paziente nella terapia cognitivo comportamentale contro l’insonnia

Dal momento che la compliance del paziente è fondamentale per ottenere dei buoni risultati, è importante prestare particolare attenzione all’aderenza al trattamento. Vi sono alcuni fattori che permettono di aumentarla. Innanzitutto è importante fornire un intervento flessibile, basato sulle risposte al paziente, cercando però di condurre l’intervento nel modo più rigoroso possibile, evitando che la personalizzazione dell’intervento porti ad eliminare elementi efficaci della terapia. Se ad esempio può essere vero che non per tutti il rilassamento ha un effetto importante, non si può però esimersi dal portare avanti il controllo dello stimolo, che dalle ricerche cliniche è risultato sempre associato a buoni risultati. Può esservi la tendenza ad omettere quelle componenti che risultano più scomode al paziente; è opportuno invece fare un lavoro preparatorio per superare la resistenza del paziente. Si deve stabilire una buona relazione terapeutica, che tenga presente la gravità e l’influsso negativo del problema sulla vita del paziente. In ogni seduta il lavoro deve essere focalizzato e diretto, deve essere molto chiaro a tutti su cosa si è lavorato e ciò di cui si è discusso, quali sono gli accordi presi, e quali le azioni da intraprendere. È fondamentale avere sempre presente quanto il paziente è interessato e disposto ad attuare un cambiamento, sia in generale sia in relazione agli obiettivi specifici del programma, e fare il possibile per aumentare l’aderenza al trattamento. I progressi vanno sempre valutati in collaborazione con il paziente: si può dover ammettere che non si sono fatti grossi passi in avanti, e quindi prevedere una certa rielaborazione. Il problema non deve mai essere sottostimato, e proprio le difficoltà che si possono incontrare nel tentativo di mettere in atto un cambiamento sono un segnale della gravità del disturbo; bisogna quindi essere preparati ad insistere negli interventi. Infine, è importante trasmettere al paziente entusiasmo e dargli coraggio, fornendo anche dati relativi ai successi della terapia cognitivo comportamentale nel risolvere il problema dell’insonnia.

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