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Come Riconoscere i 5 tipi di Schizofrenia

E’ causa di disabilità cronica in circa 1% della popolazione generale del mondo, per via della profonda alterazione delle funzioni psichiche che comporta e per le difficoltà di completa guarigione e per i riflessi sul comportamento del malato. Esordisce più frequentemente nella prima adolescenza, le classi sociali più basse sul piano socioeconomico e più esposte all’emarginazione sembrano le più vulnerabili. Viene descritta per la prima volta da Benedict Morel (dementia praecox) ma la nascita del concetto sindromico attuale è di Emil Kraepelin che nel 1893 descrisse una serie di disturbi dall’esordio in età giovanile e decorso uniformemente regressivo fino ad una condizione simile alla demenza. L’eziologia fu attribuita ad un’alterazione organica del sistema nervoso centrale; nel 1911 dopo Freud, lo psichiatra Eugen Bleuler ritenne di poter descrivere sintomi specifici per questa malattia, che volle denominare schizofrenia (mente divisa). L’enfasi venne spostata dal danno all’intelligenza alla patologia specifica del disturbo, identificata da Bleuler nelle quattro A (Associazioni, Affettività, Ambivalenza, Autismo), la sua classificazione clinica è ancora usata per le schizofrenie simplex, ebefrenica, paranoica, catatonica. Inizialmente può non esserci alcun deficit cognitivo, data la cronicità del decorso però l’effettivo patrimonio intellettivo della persona tende a deteriorarsi; la storia infantile e adolescenziale del paziente rivela segni di alterazioni aspecifiche della personalità (personalità premorbosa). Le analisi statistiche non permettono di identificare alcun disturbo di personalità come prodromico alla schizofrenia, si rilevano spesso però tratti come ipersensibilità, chiusura emotiva, introversione, bizzarrie del carattere, difficoltà nelle relazioni personali e nel rendimento scolastico. L’esordio avviene spesso in concomitanza con situazioni stressanti o intossicazioni da sostanze esogene, tali fattori precipitanti contribuirebbero a slatentizzare la vulnerabilità individuale del soggetto alla schizofrenia. Non si è trovata l’eziologia della malattia né le alterazioni conseguenti (patogenesi) che portano allo sviluppo di questa psicosi, i quadri clinici sono differenziali ma si da importanza ad allucinazioni e deliri che testimoniano di alterazioni della coscienza dell’Io; si sono integrate recenti ipotesi di distinzione fra sintomi positivi (allucinazioni e deliri) e sintomi negativi (apatia ecc), ciò trova fondamento in ipotesi biologiche per le quali la disfunzione di differenti aree cerebrali si manifesterebbe nell’attivazione o nella ipofunzione. Nel DSM-IV-TR sono descritti alcuni sottotipi di schizofrenia:

Tipi di schizofrenia

Paranoidea → presenza di un sistema delirante bizzarro, assurdo, incoerente, incomprensibile, incentrato su tematiche persecutorie, di influenzamento, ma anche mistiche e religiose o di grandezza; sono presenti allucinazioni e alterazioni dell’umore nel senso di perdita della normale modulazione del tono dell’umore fino ad una riduzione dell’emotività.

Disorganizzata → profonda disorganizzazione del pensiero e del comportamento, umore dissintono e inappropriato, corrisponde all’ebefrenica caratterizzata da umore fatuo, si osservano deliri a contenuto instabile e non strutturato, oltre che allucinazioni prevalentemente uditive.

Catatonica → forma a prevalente espressione psicomotoria, la catatonia è uno stato caratterizzato da immobilità prolungata, scoppi di eccessiva attività motoria, oppositività o mutismo, posture bizzarre, movimenti stereotipati.

Indifferenziata → tipo misto in cui possono essere presenti sintomi di quelle precedenti senza configurare un quadro univoco.

Residua → mancano i segni psicotici più eclatanti, il comportamento è meno alterato, anche se possono persistere ritiro sociale, inadeguatezza delle relazioni, comportamento strano, bizzarrie, appiattimento affettivo, fatuità, deterioramento: è tipica delle forme croniche.

Come riconoscere il comportamento nella schizofrenia

In tratti generali la schizofrenia porta ad una condotta afinalistica, senza un’organizzazione costruttiva e calata nella realtà nella quale è inserito il malato, nel quale c’è una prevalenza del mondo interno sui contenuti oggettivi della realtà (autismo schizofrenico). La realtà esterna viene modificata dalla prospettiva autistica, riempita di contenuti interni del paziente stesso, le allucinazioni devono essere spiegate e si ricorre al delirio come tentativo di espulsione di contenuti angoscianti; l’integrazione sociale dei soggetti è difficile ma con esclusione dei malati acuti è possibile, specie quando sono inseriti in un contesto a bassa richiesta di performance.

Il decorso della schizofrenia: quanto dura

Il decorso tende ad essere cronico, con episodi in cui si manifestano i sintomi attivi della malattia; alcune forme più favorevoli, dopo un iniziale episodio acuto (schizofreniforme) della durata di settimane e fino a sei mesi, tendono a regredire e consentono al paziente un ritorno al precedente livello di funzionamento senza deterioramento; in casi più gravi il recupero del paziente non è completo e permangono i sintomi residuali. Il decorso è spesso complicato da sintomi depressivi, specie nelle fasi di lucidità, in cui vi è una maggior consapevolezza della sofferenza; abuso di alcol e droghe possono complicare il quadro clinico e rendere il trattamento più difficile. L’esito può essere il recupero parziale o totale del proprio benessere, o il passaggio ad una cronica invalidità. L’esito della schizofrenia non trattata è infausto, una morte traumatica legata ai rischi di una vita erratica o il suicidio, evenienza che può verificarsi durante le fasi acute del disturbo a causa di una convinzione delirante o di un impulso allucinatorio sotto forma di voce imperativa che ordina di gettarsi nel vuoto. Nei momenti di lucidità si possono osservare comportamenti suicidari preparati in modo ragionato e coerente. Un aspetto clinico tipico, che tende a condizionare le strategie terapeutiche, è rappresentato dalla mancanza di consapevolezza rispetto al proprio stato psicopatologico, per cui il paziente non si rende conto di stare male, non riconoscendo quindi la necessità di curarsi. Normalmente la terapia dura alcuni anni, spesso le ricadute si osservano quando il paziente non assume i farmaci. Anche la prevenzione di possibili condotte devianti o criminose deve includere e garantire la somministrazione protratta degli psicofarmaci, insieme a controlli clinici regolari e attività di gruppo che riabilitino e favoriscano la risocializzazione del paziente in modo da consentire il recupero e sviluppo delle abilità sociali che la fase acuta ha danneggiato. Nella prospettiva criminologica è importante distinguere le situazioni nelle quali il funzionamento della persona è compromesso da quelle in cui c’è il compenso clinico, inoltre non tutti i malati sono pericolosi. Nel corso della fasi attive la commissione di reati è più probabile, il controllo della coscienza è compromesso e il rischio di aggressioni aumenta, sono delitti immotivati e imprevedibili che possono esplodere fulmineamente nel corso di bouffées deliranti con stato confusionale, eccitazione psicomotoria, intensi fenomeni allucinatori: l’esplosione aggressiva è spesso conseguenza dell’atmosfera minacciosa o orrifica che assume per il malato la realtà che percepisce come mutata. Aggressività può essere la conseguenza diretta di un delirio, ci sono atti molto violenti, spesso in famiglia, talora si rivela proprio nel momento in cui viene compiuto un delitto violento (delitto-sintomo). C’è la possibilità che si verifichino stati psicotici transitori e di breve durata, specie se scatenati da un evento esterno di tipo stressante di cui queste manifestazioni sarebbero la reazione → psicosi reattive brevi, caratterizzate dalla prevalenza di sintomi acuti schizofreniformi e confusionali che non trovano corrispondenza certa nell’attuale nosografia psichiatrica, dovrebbero ricondursi a uno dei disturbi psicotici o ad uno scompenso (breakdown psicotico) osservabile con una certa frequenza in soggetti affetti da disturbi di personalità. I comportamenti non aggressivi ma fatui, bizzarri, incongrui sono più comuni in tutti i tipi di schizofrenia, si tratta di commissione di reati di poco conto (furti, esibizionismo, danneggiamenti, ecc).

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