Cosa cambia nel DSM 5

Avendo esaminato le varie edizioni che si sono susseguite negli anni possiamo affermare che il DSM è divenuto un punto di riferimento essenziale per la pratica clinica nel campo della salute mentale; inoltre sebbene fosse stato inizialmente ideato principalmente come un’utile guida per la pratica clinica, con l’andar degli anni si è cercato di rendere questo manuale applicabile nei contesti più disparati.

Come abbiamo fin qui sostenuto, le varie edizioni di questo manuale, hanno da sempre rispecchiato le esigenze del proprio tempo ed è per tale ragione che l’APA e la comunità scientifica che lavora nell’ambito dei disturbi mentali, nonostante riconoscano che il DSM sia stato fondamentale per i notevoli progressi raggiunti in termini di validità, sostengono che la scienza non aveva ancora raggiunto il grado di maturazione necessaria per produrre diagnosi pienamente valide. Tutto questo soprattutto considerando che la scienza dei disturbi mentali continua ad evolversi e negli ultimi due decenni si è verificato un sostanziale progresso nelle aree delle neuroscienze cognitive, dell’epidemiologia e della genetica.

Anche per tali ragioni l’APA ha deciso di pubblicare una nuova versione del manuale, il DSM-5, che è stato pubblicato nel 2013 dopo quasi dodici anni di studi e ricerche per produrre un manuale che ovviasse ai punti deboli delle precedenti versioni (Aragona, 2006).

L’elaborazione del DSM-5 cominciò nel 1999, già prima della pubblicazione del DSM-IV-TR, grazie alla coordinazione della WHO Division of Mental Health, della Word Psychiatric Association e del National Institute of Mental Health (NIMH). In seguito, del 2003 al 2008, il NIMH insieme ad altre associazioni sostennero un accordo di collaborazione tra APA e WHO in modo tale che venissero convocate una serie di conferenze internazionali di pianificazione della ricerca del DSM-5; furono 13 le conferenze organizzate, le quali coinvolsero 400 partecipanti di 39 paesi diversi, questo per esaminare al meglio la letteratura mondiale cosicché si potessero elaborare le linee guida per le varie revisioni relative al DSM e all’ICD.

La Task Force che si è occupata di supervisionare la revisione del DSM-5, la quale vedeva come presidente dal 2006 David J. Kupfer, era consapevole che nonostante il manuale rimanga una classificazione categoriale, i disturbi mentali non sempre rientrano completamente all’interno dei confini di un singolo disturbo; infatti un sistema categoriale, per la sua rigidità, non riesce a cogliere l’esperienza clinica. Gli innumerevoli studi che sono stati effettuati sulla comorbilità e sulla trasmissione delle malattie all’interno della famiglia dall’APA suggeriscono che “i confini tra molte categorie di disturbi sono più fluidi nel corso della vita di un individuo di quanto il DSM-IV abbia riconosciuto, e molti sintomi assegnati ad un singolo disturbo possono presentarsi, a vari livelli di gravità, in molti altri disturbi”.

Riconoscendo questa realtà, la Task Force dell’APA, decise di riordinare i disturbi inclusi nel DSM-5 all’interno di una struttura organizzativa concepita per stimolare nuove prospettive cliniche. Infatti questo manuale è stato pensato per adattarsi al meglio alle esigenze dei clinici, dei pazienti, delle famiglie e di tutti coloro che operano all’interno dell’ambito della salute mentale, fornendogli una descrizione precisa e chiara di ogni disturbo mentale attraverso concisi criteri diagnostici. Questo perché nei manuali precedenti, soprattutto nel DSM-III, alcune categorie diagnostiche non venivano delineate in modo chiaro e conciso; in particolare vediamo che della schizofrenia, i criteri operativi rappresentano una sintesi inadeguata ed a volte fuorviante, ad esempio, il disturbo della coscienza del sé, elemento essenziale in questa patologia, viene descritto in una sezione della parte narrativa del testo del DSM-III ma non è citato nei criteri operativi. Quindi i criteri operativi per la schizofrenia rappresentano l’esempio più evidente di quell’ipersemplificazione psicopatologica individuata negativamente nel DSM-III e nella successive versioni a cui il DSM-5 vuole ovviare (APA, 2013).

Un altro aspetto importante su cui si è focalizzata la Task Force addetta alla revisione del DSM-5 è la designazione NAS (non altrimenti specificato) la quale fornisce informazioni fuorvianti e non chiare sulla specificità della malattia. Per tali ragioni nel DSM-5 si è deciso di sostituire questa designazione con due opzioni per l’utilizzo clinico, in modo da aumentare la specificità diagnostica, ovvero: disturbo con altra specificazione e disturbo senza specificazione.

La prima categoria, invero disturbo con altra specificazione, è stata ideata per permettere al clinico di comunicare le ragioni specifiche che diano una spiegazione sul perché i criteri non rientrano in una specifica categoria all’interno di una classe diagnostica, ciò è possibile attraverso la registrazione del nome della categoria, seguito dalla ragione specifica. Per fare un esempio, nel caso in cui un individuo presenti sintomi schizofrenici clinicamente significativi della durata di un mese, ma la cui sintomatologia è inferiore alla soglia per la diagnosi di disturbo dello spettro della schizofrenia, il clinico dovrebbe registrare il disturbo così: “disturbo dello spettro della schizofrenia con altra specificazione, spettro schizofrenico con sintomi insufficienti”. Mentre se il clinico decide di non specificare la ragione per la quale i criteri per uno specifico disturbo non vengono raggiunti e quindi non è in grado di descrivere ulteriormente la manifestazione clinica, dovrà attribuire la designazione disturbo senza specificazione e procedere come segue: “disturbo dello spettro della schizofrenia senza specificazione”. È comunque evidente che la differenziazione tra le due categorie si basa sulla decisione del clinico, offrendo la massima flessibilità della diagnosi (Westen, 2012).

di Serena Lasorsa

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