Neglect: Definizione, Significato, Sintomi in Psicologia

Il Neglect o Emiinattenzione [1]è un disturbo dell’attenzione selettiva spaziale. L’eminegligenza non è riscontrabile solo in ambito visuo-spaziale, ma si estende a informazioni uditive, tattili, olfattive ecc. provenienti dall’emispazio o dall’emisoma contro laterale alla lesione cerebrale. Non è un disturbo primario cioè possono presentarsi pazienti con disturbi del campo visivo (ad esempio, un’emianopsia laterale omonima) senza segni di eminattenzione e, benché più raramente, pazienti con eminattenzione senza disturbi di campo visivo.

Una dimostrazione molto chiara dell’indipendenza tra meccanismi esplorativi e perturbazione delle vie nervose primarie proviene da esperimenti compiuti nella modalità olfattiva: dopo una lesione emisferica destra, con disturbo olfattivo primario, ci si dovrebbe attendere una ridotta elaborazione degli stimoli provenienti da destra; al contrario, i pazienti mostrano una eminegligenza olfattiva confinata al solo lato sinistro, lasciando indenni le proiezioni corticali.

La ridotta tendenza ad esplorare lo spazio contro laterale alla lesione produce una sintomatologia complessa che comporta conseguenze nella vita quotidiana. Nei casi più gravi, la presenza di neglect è rilevabile alla semplice osservazione del comportamento del paziente anche senza ricorso ad un esame neuropsicologico. I fenomeni, nella maggior parte dei casi , vengono riferiti a un quadro di negligenza spaziale sinistra o, in generale, di alterata rappresentazione del contenuto del lato sinistro dello spazio.

Per citare solo alcune di queste conseguenze, il paziente legge solo parti di testo perdendo la capacità di comprenderlo, ignora le persone che si rivolgono da sinistra, non è in grado di alimentarsi autonomamente perché tralascia parte del cibo nel piatto, non riesce più a seguire un programma televisivo. A volte, pur avendo raggiunto una sufficiente autonomia sul piano motorio, può continuare ad essere limitato nei suoi spostamenti in quanto ignora gli ostacoli alla sua sinistra.

Nella fase acuta cioè quella immediatamente successiva all’insorgere della lesione cerebrale, il paziente può manifestare una deviazione più o meno completa e irriducibile degli occhi e del capo verso il lato della lesione. Se l’esaminatore rivolge la parola al paziente dal lato sinistro, il paziente risponde verso il lato opposto anche se nessuna persona si trova in quel lato.

Inoltre il paziente tende a non utilizzare gli arti di sinistra, anche se talvolta l’assenza di movimento in risposta a richieste dell’esaminatore contrasta con una normale partecipazione degli arti di sinistra all’esecuzione di attività semiautomatiche come l’uso del fazzoletto.

Se il paziente è in grado di svolgere autonomamente attività elementari quali alimentarsi o accudire la propria persona, egli sembra non percepire né esplorare tutto ciò che si trova nel lato sinistro del proprio corpo o del proprio ambiente.

Può capitare che dimentichi di infilare la manica sinistra della giacca o la gamba sinistra dei pantaloni o di indossare la scarpa sinistra. Quando gli capita di scendere dal lato sinistro del letto scavalca l’arto sinistro con il destro, incurante di eventuali ostacoli che si oppongono alla sua manovra, con risultati talora rovinosi. Dimentica il proprio arto sinistro tra le ruote della propria carrozzina causando gonfiori o rotture alle dita o al polso. Spesso capita di vedere pazienti che girano per l’ospedale, con aria perplessa, alla ricerca del luogo verso il quale è intenzionalmente diretto, però impedito dalla perdita di ogni riferimento spaziale in quella parte dell’ambiente che si trova, di volta in volta, alla sua sinistra.

Il paziente grave si comporta come se non fosse più in grado di percepire e concepire l’esistenza del lato sinistro dello spazio egocentrico, corporeo ed extracorporeo.

Per quando riguarda la lettura di parole il neglect si manifesta come amputazione del segmento sinistro dello scritto e quando copia un testo tralascia le parole o le lettere che si trovano alla loro sinistra.

E’ importante non dimenticare che nei pazienti affetti da neglect si possono manifestare dissociazioni cospicue e difficilmente spiegabili. Un paziente può invariabilmente leggere solo le ultime due lettere di parole che gli vengono presentate, anche se il foglio su cui esse sono scritte è posto completamente alla sua destra, mentre non compie alcun errore in una prova di indicazione di bersagli su un foglio delle stesse dimensioni. Un altro paziente può comportarsi in modo esattamente opposto.

Manifestazioni di neglect possono essere presenti indipendentemente dal controllo visivo. Per quanto riguarda lo spazio corporeo, esse possono essere rivelate semplicemente chiedendo al paziente di toccare la propria mano sinistra con la destra ad occhi chiusi. Per quanto riguarda invece la sfera extracorporea, si può ricorrere alla ricerca cieca di oggetti sparsi sulla superficie di un tavolo o alla ricerca di una biglia in un labirinto tattile.

Un fenomeno appartenente al neglect che riguarda la modalità acustica è la dislocazione verso destra di uno stimolo acustico dicotico.

Altri fenomeni possono essere rivelati nella sfera della pura rappresentazione mentale come ad esempio nel chiedere al paziente di formare l’immagine visiva di una determinata configurazione ( stanza, una piazza, una via a lui familiare ecc.), secondo una prospettiva ben precisa e rigida e di descrivere i dettagli. Ci si accorgerà che il paziente ometterà particolari salienti localizzati a sinistra. Se immediatamente dopo gli si chiede di ridescrivere la stessa configurazione secondo una prospettiva esattamente opposta alla prima, è possibile rilevare come i particolari precedentemente tralasciati in quanto localizzati a sinistra vengano ricordati, una volta mentalmente trasporti a destra e viceversa.

Come riconoscere il neglect

Cinque aspetti clinici cruciali per la diagnosi:

• Lateralizzazione ( le risposte attenzionali e motorie sono ridotte o assenti in un solo emispazio, usualmente il sinistro)

• Craniotopia (le coordinate degli emispazi sono basate sull’orientamento del capo e del corpo, mentre le coordinate degli emicampi visivi sono basate sulla fissazione visiva (retinotopia). Per eseguire movimenti corretti degli arti nello spazio le coordinate retinotopiche devono essere convertite in cranio topiche. Ciò avviene a livello della corteccia parietale posteriore.

• Multimodalità (il deficit emi-attentivo riguarda le modalità visive, uditive e percettive, sebbene non necessariamente allo stesso livello)

• Coinvolgimento sensitivo, motorio e motivazionale ( sensitivo: il paziente ignora gli stimoli nell’emispazio contro lesionale. Motorio: riduzione dei movimenti nell’emispazio contro lesionale.  Motivazionale: riduzione della percezione degli stimoli in generale ma i9n particolare dell’emispazio contro lesionale)

• Influenza del “priming”( L’eminegligenza può essere migliorata stimolando l’emispazio contro lesionale e peggiorata stimolando l’emispazio omolesionale).

Multimodalità del Neglect

Frequenza e decorso del Neglect

Una sintomatologia eminattentiva è presente un una proporzione elevata di pazienti con lesione unilaterale destra (circa il 30-40%). In generale sono state riportate stime sensibilmente più basse nel caso dei pazienti con lesione unilaterale sinistra. Questi valori si riferiscono all’incidenza del disturbo rilevata in fase acuta e possono variare in base agli esami che vengono effettuati dall’esaminatore.

Nella letteratura, l’incidenza dell’eminattenzione nelle varie casistiche, presenta una larga variabilità, in relazione alla metodologia di valutazione del neglect, dei criteri di selezione dei pazienti e nell’intervallo di tempo tra evento acuto e valutazione del paziente.

La presenza della sintomatologia eminattentiva si riduce in modo spontaneo col passare del tempo; alcuni studiosi Hier, Mondlock e Caplan svolgendo uno studio su pazienti cerebro-vascolari hanno scoperto che il neglect scompariva nella metà dei casi in otto settimane. Varie indagini dimostrano che se si considerano popolazioni di pazienti in fase sub-acuta o cronica, si osservano miglioramenti spontanei molto modesti o nulli (Zoccolotti, Pizzamiglio e Razzano 1989); nonostante ciò è possibile osservare pazienti che presentano ancora disturbi di neglect a distanza di molti anni dall’ictus.

Da uno studio longitudinale effettuato da De Renzi, Campbell, Gentilini è risultato che un follow-up a sei mesi indicava la presenza di pazienti con neglect non regredito. Colombo e coll. (1982) hanno inoltre osservato che pazienti che non mostrano eminegligenza a test standard, presentano grossolane asimmetrie nella velocità di ricerca di figure poste nei due emispazi. Si deve tener conto, nell’interpretare questo risultato, che prove standard per la valutazione di un possibile neglect non pongono vincolo temporali alla prestazione dei pazienti pertanto la frequenza di comparsa viene sottostimata.

Nel complesso le indagini indicano che un certo grado di recupero spontaneo avviene durante il primo mese; dopo questo periodo i disturbi residui tendono a permanere o ad evolversi con estrema lentezza. Studiosi hanno osservato che la probabilità di un miglioramento  spontaneo non è associata alla gravità iniziale.

Il neglect ha un significativo impatto sulla riabilitazione: i pazienti con ictus che presentano neglect hanno un outcome funzionale peggiore se paragonati a pazienti con ictus senza neglect.

Denes e coll. hanno trovato che il neglect era il peggiore fattore prognostico per quanto attiene il recupero funzionale rispetto ad altri disturbi cognitivi quali afasia, deterioramento intellettivo o alterazioni emotive.

Neglect e fenomeni ad esso associati sono generalmente dovuti a lesioni che si instaurano rapidamente nel tessuto cerebrale, senza permettere, almeno in una fase iniziale, processi di compenso funzionale ( tumori a rapido sviluppo, lesioni vascolari). Ciò vale soprattutto i fenomeni anosognosici e somatoparafrenici, che spesso scompaiono in poche ore. Sono relativamente rari i casi in cui manifestazioni di neglect compromettono il comportamento ordinario del paziente a distanza di mesi, anche se  ad un esame minuzioso è ancora rilevabile qualche traccia del disordine.

Ai fini pratici, la conseguenza più preoccupante è costituita dall’atteggiamento noncurante che spesso permane nel paziente nei confronti dell’eventuale emiplegia (anosodiaforia). Questo atteggiamento può contrastare provvedimenti riabilitativi e costituisce pertanto un problema a sé stante nel programma riabilitativo.

[1] Emiinattenzione: Manuale “Neuropsicologia” Il Mulino di E.Làdavas, A.Berti 1995

di Gessica Mattiacci

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