Psicologia del Lutto Complicato Patologico

Nella trattazione del fenomeno del lutto, in Lutto e Melanconia, Freud (1915) aggiunge che non sempre il lavoro del lutto si conclude con l’affermazione della sopravvivenza dell’Io che liquida l’oggetto perduto: in certi casi infatti il processo del lutto può mostrare delle complicazioni. Egli scrive che questo avviene quando è molto intensa l’ambivalenza dei sentimenti di amore e odio che, in una certa misura, ritroviamo in ogni legame affettivo. Nel momento in cui il legame si indebolisce e l’intreccio di tali sentimenti si scioglie, l’aggressività può prevalere e impedire, inconsciamente, il distacco dall’oggetto e condurre ad uno stato di depressione di colpevolezza, nella quale ci si rimprovera per la perdita di cui ci si sente artefici, o di una nevrosi ossessiva (Freud, S., 1915).

Il processo di elaborazione del lutto può presentare, quindi, durate e caratteristiche patologiche: in questo caso si parla di lutto complicato (Pezzotta, P., 2002). Sono presenti diverse dispute nella definizione di lutto complicato e sono molteplici i termini che vengono utilizzati per descriverlo, come per esempio anormale, atipico, irrisolto, disfunzionale, insano e patologico (Parkes, C.M., 1993; Cazzaniga, E., 2002). Kathleen Gilbert (1998) sottolinea la presenza di alcune difficoltà nell’individuare i criteri che portano ad una sua definizione, che derivano dalla stesse difficoltà legate alle diverse definizioni di lutto. Così come il lutto non si può definire in un solo modo, anche il lutto complicato non si esaurisce in un’unica descrizione. Non necessariamente a seguito di una grave perdita compaiono manifestazioni di un lutto complicato (Gilbert, K.R., 1998).

Il lutto patologico si presenta come un prolungamento del normale processo del lutto che provoca conseguenze negative sul benessere fisico e mentale e che influenza significativamente la qualità della vita del soggetto e dei suoi familiari. Gli studi epidemiologici hanno registrato una prevalenza sulla popolazione generale che varia tra il 3,7% e il 4,8% (Kersting, A., Brahler. E., Glaesmer, H., Wagner, B., 2011; Newson, R.S., Boelen, P.A., Hek, K., Hofman, A., Tiemeier, H., 2011), una prevalenza esaminata su popolazioni specifiche quali quelle rappresentate da individui in lutto che varia tra il 10%, il 20% e il 25% ( vedi rivista pag 108…..). Inoltre una ricerca italiana di screening svolta su un campione di familiari di pazienti oncologici in fase terminale, ha fatto emergere una percentuale di rischio di sviluppare un lutto complicato pari al 52,5% (…). Il lutto complicato deriva, dal punto di vista clinico, da un mancato passaggio dalla fase del lutto acuto a quella del lutto integrato, e diventa quindi un prolungamento del lutto acuto nel tempo con una durata almeno pari o superiore ai sei mesi o per un tempo indefinito (Zisook, S., Shear, C., 2009).

Le manifestazioni sintomatiche del lutto complicato possono essere riassunte in due gruppi di sintomi: sintomi relativi al distress da separazione, con intenso struggimento, desiderio della persona cara, sentimenti dolorosi, persistente stato di preoccupazione collegato al ricordo della persona amata; e sintomi da distress post-traumatico, con pensieri ripetuti e intrusivi riguardo alla persona scomparsa, incredulità sulla morte avvenuta, rabbia e amarezza, continua tendenza all’evitamento dei ricordi accomunati dal dolore della perdita subita. Gli individui che sperimentano un lutto complicato possono sentirsi imprigionati in un insieme di sintomi che finisce per diventare il focus della loro vita e che li rende incapaci di coinvolgersi su altro ed impegnarsi in attività compensatorie (Lombardo, L., Lai, C., Luciani, M. Et all., 2014).

Sono stati individuati diversi fattori che facilitano la comparsa di lutto complicato e sono i seguenti: una storia di alterazioni e disfunzioni dell’ambiente familiare (come problemi nella coppia o nel rapporto con i figli); l’assenza o l’inadeguatezza dei sistemi di sostegno sociale (amici, altri familiari, rapporti sociali, servizi); ripetute perdite nella storia individuale (con possibili precedenti lutti irrisolti che riemergono nella nuova situazione); precedenti problemi di sofferenza psicologica (come depressione) o di disturbi del comportamento (come l’abuso di sostanze); la tendenza alla repressione delle emozioni, incapacità di esprimere i propri sentimenti e presenza di sintomi somatici a seguito di eventi stressanti; difficoltà nella relazione con il defunto nel periodo precedente alla morte (conflittualità, ambivalenza, ambiguità del rapporto); possibili vantaggi secondari nel processo di mantenimento della risposta patologica al lutto (Biondi, M., Costantini, A., Grassi, L., 1995). Anche le modalità del lutto anticipatorio possono influire sull’esito del lutto e, di solito, coloro che sono stati adeguatamente supportati nella fase precedente alla morte della persona cara, non manifestano particolari difficoltà durante il lutto (Vanini Ferrari, O., 1990). Nei casi in cui si verifica il tentativo di evitare, di reprimere o di ritardare la sofferenza per diversi mesi o anni, è più probabile che compaiano nel soggetto espressioni e manifestazioni cliniche di un lutto complicato. Rando (1992) ritiene che sia corretto valutare un lutto complicato quando, dopo un tempo ragionevole, risultano compromesse, distorte o fallite una o più delle sei R del processo del lutto seguenti: Riconoscere la perdita subita; Rinunciare al vecchio legame col defunto; Reazioni alla separazione; Ritrovare un adattamento alla nuova situazione senza dimenticare quella passata; Ricordo dello scomparso e della relazione con esso; Reinvestimento (Rando, T.A., 1992).

Sono stati individuati possibili quadri di lutto complicato che necessitano di interventi terapeutici e sono: il lutto evitato, caratterizzato da tre aspetti principali quali il congelamento (la stanza del defunto assume aspetti da museo, dove i suoi oggetti non vengono spostati ma lasciati dov’erano prima della sua morte), l’idealizzazione (esagerazione delle doti del defunto) e il mantenimento della rabbia e della colpa (non accettazione della perdita e rifiuto di dire addio); il lutto cronico o irrisolto, caratterizzato dall’incapacità di parlare del defunto, anche dopo anni, senza provare un dolore forte e intollerabile, dove eventi non collegati al congiunto possono attivare sofferenza e depressione, dove emergono nella conversazione quotidiana temi di perdita e abbandono con la presenza di difficoltà a riprendere la propria vita normale ad anni dalla scomparsa del congiunto; il lutto ritardato, dove non si vuole affrontare la perdita subita, si reprimono le emozioni, si evita il più possibile il confronto con la realtà e dove recenti eventi di perdita o altri eventi stressanti attivano risposte eccessive e inadeguate con ricomparsa di temi relativi alla morte lontana del proprio caro; e il lutto inibito, dove è presente scarsa attenzione per la propria salute, spesso è presente l’abuso di stupefacenti, alcool o farmaci, alto è il livello di ansia con preoccupazioni continue e pensieri di morte, possibile presenza di comportamenti devianti (antisociali, disinibiti), disturbi psicosomatici incluso il dolore cronico e disturbi ipocondriaci (sintomi simili a quelli del defunto) e la presenza di decisioni improvvise senza riflessione; e infine quadri psicopatologici (Biondi, M., Costantini, A., Grassi, L., 1995). Le perdite luttuose possono provocare qualsiasi patologia psichiatrica: è stata documentata un’elevata incidenza di disturbi d’ansia, disturbi del sonno, disturbi dell’alimentazione e della capacità di concentrazione che, nonostante siano alterazioni fisiologiche nel periodo che segue la morte della persona cara, progrediscono in veri e propri quadri patologici con il passare del tempo (Gentili, P., 2002). Chochinov e collaboratori (1998) propongono altri possibili quadri di lutto complicato e consistono nella sindrome da lutto dipendente, la sindrome da lutto conflittuale e il lutto correlato alla depressione maggiore. La sindrome da lutto dipendente scaturisce dalla perdita di una persona cara dalla quale si era dipendenti, e anche se a morire è il dipendente, nell’altro sopravvissuto si può manifestare e ciò dimostra che la dipendenza non è primariamente nei confronti dell’altro, ma per il tipo di relazione che si instaura tra due persone. La sindrome da lutto conflittuale è ancora molto discussa, può emergere dalla perdita di una relazione distinta da sentimenti ambivalenti nei confronti del defunto dove si alternano rabbia e colpa. Parkes (1972) sostiene che questa dinamica derivi dalla presenza di un lutto ritardato (Parkes, C.M., 1972). Infine, il lutto correlato alla depressione maggiore registra un’incidenza tra il 10% e il 36%. I dati percentuali di maggiore incidenza arrivano per il primo mese al 50% circa, diminuiscono al 27-30% dopo i primi due mesi e continuano a diminuire nel primo anno fino al 16%, con una stabilità fino a due anni dalla perdita. I sintomi depressivi possono manifestarsi in qualsiasi momento del processo del lutto e ciò causa incertezze relative a come e quando intervenire, per cui è importante considerare la diagnosi differenziale. Il DSM-IV (1994) prescrive che la diagnosi di depressione maggiore dovrebbe essere fatta quando a seguito della perdita i sintomi perdurano per diversi mesi o sono caratterizzati da impairment, preoccupazione morbosa con autosvalutazione, ideazione suicidaria, sintomi psicotici o rallentamento psicomotorio (Chochinov, H.M., Holland, J.C., Katz, L.Y., 1998). In caso di comorbilità con quadri di depressione maggiore, emerge che il lutto complicato determina una più grave sintomatologia depressiva e un peggiore grado di funzionalità rispetto a quanto si verifica in persone depresse che non vivono l’esperienza del lutto (Kersting, A., Kroker, K., Horstmann, J.,et all., 2009).

Il fenomeno del lutto, in Italia, necessita di maggiori attenzioni da parte di quelle persone che si occupano di fornire assistenza psicologica e sostegno ai pazienti malati di cancro e ai loro familiari. E’ importante tuttavia evitare il rischio di patologizzare e medicalizzare i disagi e le sofferenze legate al processo del lutto, senza però trascurare o sottovalutare il dolore proprio e dell’altro: la sofferenza ha bisogno di manifestarsi come ogni forma di vita (Cazzaniga, E., 2002).

di Giulia Detti

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