fbpx
disturbo post traumatico da stress dsm 5

Disturbo post-traumatico da stress: i sintomi nel DSM-5

Il disturbo post-traumatico da stress (PTSD) è probabilmente il disturbo psichiatrico più comune che insorge dopo l’esposizione ad un evento traumatico.

Sebbene lo stress traumatico è noto da oltre 100 anni, fu solo negli anni ’80 che le reazioni allo stress persistente furono riconosciute nella nosologia psichiatrica. Sulla scia dei problemi di salute mentale evidenti in molte truppe di ritorno dallo spiegamento in Vietnam, il DSM-III ha introdotto la diagnosi di “disturbo post-traumatico da stress” (PTSD).

Dalla sua introduzione formale nel DSM-III del 1980, la nostra conoscenza del disturbo è cresciuta in modo significativo.

Nonostante questa maggiore comprensione, tuttavia, l’effettiva definizione del disturbo rimane controversa.

Il disturbo post traumatico da stress nel DSM-5

Una delle principali sfide nel campo del PTSD è il fatto che esistono due definizioni ufficiali di esso. Mentre la definizione del DSM-5 (“Manuale Diagnostico e Statistico dei Disturbi Mentali” secondo l’American Psychiatric Association) comprende intenzionalmente una vasta gamma di descrizioni relative al trauma.

L’ICD-11 (“Classificazione Internazionale delle Malattie” secondo l’Organizzazione Mondiale della Sanità) adotta un approccio molto più ristretto e incentrato sui circuiti della paura.

Le differenze nella definizione di disturbo post traumatico da stress nell’ICD-10 e DSM-5

Il DSM-5 e l’ICD-11 definiscono il disturbo in modo diverso, riflettendo disaccordi sul fatto che il costrutto di PTSD debba comprendere una vasta gamma di manifestazioni psicologiche che insorgono dopo un trauma; oppure dovrebbe essere focalizzato in modo più specifico sui fenomeni di memoria del trauma.

Questa situazione è problematica, poiché numerosi studi indicano che il PTSD viene diagnosticato a tassi più alti utilizzando i criteri DSM‐5 rispetto alle linee guida ICD‐11.

Ulteriori preoccupazioni provengono dall’evidenza che i due sistemi diagnostici tendono a identificare individui diversi, con uno studio che mostra che solo il 42% dei sopravvissuti al trauma è stato diagnosticato con disturbo post-traumatico da stress utilizzando entrambe le definizioni. Questa controversia sul chiarimento del fenotipo del PTSD ha inoltre limitato la capacità di identificare biomarcatori e meccanismi specifici di stress traumatico.

Il campo dello stress traumatico è stato dunque spesso perseguitato con polemiche sulla definizione stessa di PTSD, sulla sua eziologia e sui mezzi ottimali per il trattamento; e questa situazione non è cambiata oggi, poiché la nostra concettualizzazione delle risposte psicologiche al trauma continua ad essere oggetto di dibattito. Questo capitolo fornisce uno schema aggiornato delle attuali definizioni di PTSD, la sua prevalenza nota e i fattori di rischio, i principali modelli per spiegare il disturbo e le nozioni di genetica ed epigenetica ad esso correlate.

La diagnosi  e isintomi del Disturbo post traumatico da stress nel DSM-5

Abbiamo detto che esistono attualmente due principali definizioni diagnostiche di PTSD. Il DSM-5, per definire tale disturbo, richiede che una persona sperimenti o assista a un evento traumatico maggiore, come l’esposizione a morte effettiva o minacciata, lesioni gravi o violenza sessuale (Criterio A). Se un individuo ha vissuto o assistito a un tale evento, ci sono quattro gruppi di sintomi che dovrebbe manifestare.

In primo luogo è necessario avere almeno uno dei seguenti sintomi di ri-esperienza: ricordi invadenti e angoscianti, sogni angoscianti ricorrenti, reazioni dissociative (es. flashback), stress psicologico intenso o prolungato all’esposizione ai ricordi del trauma, marcate reazioni fisiologiche a segnali interni o esterni che simboleggiano e ricordano un aspetto dell’evento traumatico (Criterio B).

Trauma e dissociazione

L’individuo può sperimentare stati dissociativi che durano da pochi secondi a diverse ore, o anche giorni, durante i quali vengono rivissute parti dell’evento e il soggetto si comporta come se l’evento avvenisse in quel momento. [..] Questi episodi, spesso chiamati flashback, sono tipicamente brevi, ma possono essere associati a sofferenza prolungata e aumento dell’arousal. (Manuale diagnostico e statistico dei disturbi mentali DSM-5; 2014)

Trauma, depersonalizzazione e derealizzazione. Come questo disturbo porta a staccarti dalla realtà

Inoltre, alcuni individui sperimentano persistenti sintomi dissociativi di distacco dal loro corpo (depersonalizzazione) oppure dal mondo intorno a loro (derealizzazione); questo si riflette all’interno della categoria diagnostica “PTSD con sintomi dissociativi”.

Il termine “depersonalizzazione” significa persistenti o ricorrenti esperienze di sentirsi distaccati dai propri processi mentali o dal proprio corpo, come se si fosse un osservatore esterno di essi (sono esempi la sensazione di essere in un sogno, la sensazione di irrealtà di sé stessi o del proprio corpo e del lento scorrere del tempo).

Con “derealizzazione” si intendono invece persistenti o ricorrenti esperienze d’irrealtà dell’ambiente circostante (per es. il mondo intorno all’individuo viene da lui vissuto come irreale, onirico, distante o distorto). [1]

I criteri per la definizione del disturbo post traumatico da stress

In secondo luogo, il DSM-5 richiede che un individuo affetto da disturbo post-traumatico da stress eviti attivamente le situazioni interne (ad es. pensieri, ricordi) e/o esterne (ad es. conversazioni) promemoria del trauma (Criterio C).

Terzo, sono necessari almeno due sintomi di “alterazioni delle cognizioni e dell’umore”, inclusa l’incapacità di ricordare un aspetto importante dell’evento traumatico (amnesia dissociativa), pensieri negativi persistenti ed esagerati su se stessi o sul mondo, cognizioni distorte persistenti sulla causa o sulle conseguenze dell’evento, emozioni negative pervasive, interesse marcatamente diminuito, sentimento distaccato o estraneo agli altri, incapacità persistente di provare emozioni positive (Criterio D). Infine, si devono presentare almeno due dei seguenti sintomi di eccitazione: comportamento irritabile ed esplosioni rabbiose, comportamento sconsiderato o autodistruttivo, ipervigilanza, risposta esagerata, problemi di concentrazione, disturbi del sonno (Criterio E).

I comportamenti più comuni di chi ha un disturbo traumatico

Individui con PTSD possono diventare facilmente irascibili e possono adottare un comportamento aggressivo verbale e/o fisico con minima o nulla provocazione.

Possono anche adottare un comportamento spericolato o autodistruttivo, come la guida pericolosa o l’abuso di alcol o droga, oppure un comportamento autolesivo o suicida. Il disturbo post-traumatico da stress viene infatti frequentemente associato ad altri problemi di salute mentale, come disturbo depressivo maggiore, abuso di sostanze e suicidalità.

Negli individui più anziani, il disturbo è maggiormente associato a percezioni negative circa la salute, all’utilizzo dell’assistenza primaria e all’ideazione suicida (vedi capitolo 4). Sempre secondo il DSM-5, per poter parlare di PTSD la durata delle alterazioni (criteri B, C, D, E) deve essere superiore ad un mese.

Vale la pena notare che il DSM-5 ha ampliato la tradizionale portata della definizione di PTSD, oltrepassando la classica attenzione sulle risposte alla paura, per includere anche altre reazioni emotive al trauma.

In effetti molti pazienti affetti da PTSD, specialmente nelle popolazioni militari e di primo intervento, presentano reazioni emotive senza paura.

La definizione del disturbo da stress acuto

Oltre al PTSD, il DSM‐5 include anche la diagnosi di disturbo da stress acuto, che descrive le reazioni allo stress che si verificano nel primo mese dopo l’esposizione al trauma. Il disturbo da stress acuto si distingue dal PTSD perché il quadro sintomatologico di esso è limitato alla durata di tre giorni fino al massimo ad un mese dopo l’esposizione all’evento traumatico.

Questo disturbo entra in gioco per la prima volta nel DSM-IV come mezzo per descrivere le persone gravemente in difficoltà che non potevano essere diagnosticate con PTSD nel mese iniziale.

E anche come modo per identificare le persone che erano ad alto rischio per un successivo PTSD.

Uno dei motivi principali dell’inclusione di questa categoria diagnostica è che, nel contesto degli Stati Uniti, in base alle norme locali di assicurazione sanitaria è più facile per molte persone ricevere cure di salute mentale se esse hanno una diagnosi.

Si sostiene che il requisito secondo cui il PTSD può essere diagnosticato solo se i sintomi persistono per più di un mese dopo il trauma può comportare la mancata assistenza sanitaria per molte persone in difficoltà.

La relazione tra disturbo da stress acuto e disturbo post traumatico da stress è modesta

Tuttavia, successivi studi longitudinali hanno indicato che la diagnosi di disturbo da stress acuto è solo un modesto predittore di PTSD: almeno la metà delle persone che sviluppano PTSD, inizialmente non soddisfano i criteri per il disturbo da stress acuto. È importante dunque sottolineare che questa diagnosi non ha tanto lo scopo di prevedere il PTSD successivo, ma piuttosto di descrivere le persone con elevato disagio nel mese iniziale che potrebbero beneficiare dei servizi di salute mentale.

Le concettualizzazioni iniziali del disturbo da stress acuto ponevano molta enfasi sulle risposte dissociative immediatamente dopo l’esposizione al trauma (compresa la depersonalizzazione e la derealizzazione). Contrariamente a questa posizione, le ricerche hanno indicato che, nonostante la relazione tra dissociazione peri-traumatica e successivo PTSD, molte persone che sviluppano PTSD non mostrano risposte dissociative nella fase acuta dopo il trauma. Di conseguenza, nel DSM-5, la diagnosi del disturbo da stress acuto non richiede la presenza di specifici gruppi di sintomi ma, in riconoscimento del fatto che le persone possono sperimentare lo stress acuto in diversi modi, richiede almeno 9 su 14 potenziali reazioni da stress acuto che si verificano nel mese iniziale dopo il trauma.

Disturbo post traumatico da stress nell’ICD-11

Tuttavia, molte aree del mondo operano piuttosto che sul DSM-5 sulla Classificazione Internazionale delle Malattie (ICD) dell’Organizzazione Mondiale della Sanità per guidare le diagnosi psichiatriche. L’ICD adotta tipicamente un approccio più semplice alle diagnosi psichiatriche rispetto al DSM, a causa della necessità di imporre meno oneri ai diagnostici in contesti con scarse risorse, che spesso non sono in grado di assegnare lunghe valutazioni a ciascun paziente. Le linee guida diagnostiche ICD‐11 recentemente approvate per il PTSD adottano infatti strategicamente un focus ristretto sui sintomi dei circuiti della paura; tra cui la ri-esperienza dell’evento traumatico, l’evitamento dei promemoria del trauma ed una percezione di maggiore minaccia ricorrente (riflessa da varie forme di eccitazione). Al centro di questa definizione vi è la proposizione che una componente chiave del PTSD sia la ri-sperimentazione delle memorie dell’evento traumatico.

La definizione del disturbo post traumatico da stress complesso

Un altro costrutto diagnostico degno di nota è quello di PTSD complesso, che entra in gioco proprio nell’ ICD-11. Per ricevere questa diagnosi, è necessario presentare i sintomi principali del PTSD e inoltre sperimentare disturbi nell’identità personale (ad esempio, concetto di sé negativo), disregolazione emotiva (ad esempio, reattività emotiva, esplosioni violente) e difficoltà persistenti nelle relazioni. Sebbene tale disturbo sia più comunemente osservato in seguito a precedenti abusi prolungati nell’infanzia, esso può verificarsi anche nei sopravvissuti ad altri traumi gravi, in particolare la tortura. Il PTSD complesso è stato al centro di numerosi studi negli ultimi anni. Coerentemente con la proposta che esso emerga dopo un trauma infantile prolungato, esistono in letteratura tassi più elevati di abuso infantile nelle persone con PTSD complesso, rispetto a quelle con PTSD semplice.

Note sul disturbo post traumatico da stress

[1] Credo che la novità più importante presente nella definizione diagnostica del disturbo post-traumatico da stress nel DSM-5 riguardi la specificazione della categoria del disturbo “con sintomi dissociativi”.

Sembra che questo inserimento esista grazie alle numerose sollecitazioni di ricercatori e clinici, che hanno considerato opportuno dar rilievo alle reazioni dissociative che di frequente si presentano nelle sindromi post-traumatiche.

Tuttavia le posizioni non sono univoche. In un articolo pubblicato sull’American Journal of Pshychiatry, Lanius e colleghi (2010) distinguono un sottotipo dissociativo da un sottotipo non dissociativo del disturbo. La prima tipologia (non dissociativa) è, secondo gli autori, il risultato di una disregolazione degli affetti associata ad una inadeguata inibizione prefrontale dell’attività della regione limbica. Al contrario, la tipologia dissociativa presenta una disregolazione affettiva mediata da un’eccessiva inibizione operata dalla corteccia prefrontale sul sistema limbico. Le ragioni proposte dagli autori non hanno però convinto Ellert Nijenhuis, per il quale la dissociazione è parte integrante del disturbo post-traumatico da stress, ragion per cui non è possibile isolare un sottotipo dissociativo distinguendolo da uno non dissociativo.

 

Scrivi a Igor Vitale