Consigli per dormire più profondamente e combattere l’insonnia

Questo articolo di Natascia Chiechio fornisce consigli e suggerimenti per dormire meglio e combattere l’insonnia.

La terapia cognitivo comportamentale è il trattamento d’elezione per l’insonnia

I risultati di tante ricerche, e di quanto fatto nell’ambito della terapia volta a dare una risposta a questi problemi, hanno portato l’American Academy of Sleep Medicine’s Practice Parameters ad indicare la terapia cognitivo comportamentale come il trattamento di prima scelta per l’insonnia primaria (Smith & Perlis 2006).

Come sostiene Morin (Morin & Espie 2004), la terapia cognitivo comportamentale si rivolge ai fattori che perpetuano l’insonnia nel tempo, i quali includono una eccessiva quantità di tempo passata a letto, l’abitudine ai sonnellini diurni, ritmi di risveglio e di addormentamento irregolari, preoccupazione eccessiva rispetto alla perdita di sonno, ruminazione sulle conseguenze diurne e ansia da prestazione.

Gli obiettivi della terapia cognitiva comportamentale per combattere l’insonnia: consigli

Il primo obiettivo della TCC è di modificare le cattive abitudini legate al sonno. Un altro obiettivo è quello di regolare i ritmi sonno veglia, perché di solito le persone con insonnia cronica non mantengono solo abitudini di sonno errate, ma indulgono anche in orari di sonno irregolari. Inoltre punta a correggere credenze distorte e attitudini errate verso il sonno.

Dal momento che l’arousal può essere un fattore significativo nel determinare insonnia, la TCC punta anche a ridurre l’iperattivazione fisiologica, cognitiva, ed emotiva.

Un’altra meta importante consiste nell’aiutare il paziente a sviluppare migliori abilità di coping.

Ci sono pochi casi di insonnia cronica che vengono interamente curati da un trattamento, e la maggior parte dei pazienti che completano qualsiasi tipo di terapia continueranno a provare alcuni persistenti disturbi del sonno.

Per far sì che questi disturbi restino residui ed occasionali, la ristrutturazione cognitiva delle aspettative e delle credenze relative al sonno aiuta i pazienti ad adattarsi alla perdita del sonno e minimizzare i suoi effetti.

Questo procedimento serve anche da precursore per l’obiettivo finale della terapia, ovvero la prevenzione delle ricadute. La terapia cognitivo comportamentale comprende tre componenti, comportamentale, cognitiva e di psicoeducazione o igiene del sonno, che si indirizzano a diversi aspetti dell’insonnia.

Le due pratiche più comuni, diffuse ed immediate per il trattamento dell’insonnia sono l’igiene del sonno ed il rilassamento.

Consigli per combattere l’insonnia

Sovente i pazienti hanno già provato da soli a seguire i consigli che vengono più spesso riportati rispetto all’igiene del sonno, ed è quindi importante andare a vedere cosa è stato tentato, ed eventualmente se nel paziente è presente la convinzione di aver già provato tutto il fattibile, dal punto di vista di comportamenti da adottare per cercare di sconfiggere il proprio problema. Questa convinzione, infatti, potrebbe essere di ostacolo all’impegno del paziente nelle attività e nelle pratiche che dovrà mettere in atto per la terapia.

Rilassamento

Si tratta della terapia non farmacologia per l’insonnia più comunemente utilizzata, anche perché da oltre trent’anni (Monroe 1967) si ritiene che l’insonnia sia legata ad un eccessivo livello di attivazione fisiologica, anche se vi sono studi che propendono più per legare l’insonnia all’attivazione cognitiva (Harvey 2000b). Questo metodo cerca quindi di ridurre i due tipi di arousal che si pensa possano interferire con il sonno, ovvero l’attivazione fisiologica e quella cognitiva.

Le tecniche per il rilassamento autonomo, come ad esempio:

• rilassamento muscolare progressivo
• training autogeno
• biofeedback

puntano a ridurre la tensione muscolare e altri tipi di arousal fisiologico.

Le tecniche di rilassamento sono efficaci soprattutto nei casi di insonnia iniziale (Morin et al. 1999; Chesson et al. 1999).

• training immaginativo
• meditazione
• stop del pensiero

sono alcuni dei metodi usati per contrastare l’arousal cognitivo.

Gli esercizi di rilassamento e meditazione per combattere l’insonnia

Le terapie che implicano il rilassamento richiedono allenamento e pratica quotidiana, e ci vuole un po’ di tempo prima che il paziente ottenga dei risultati.

È importante che il paziente si crei una sorta di rituale di addormentamento, che inizia circa un’ora, un’ora e mezza prima dell’orario in cui è stabilito che vada a letto.

Questo non deve diventare una fonte di ulteriore ansia e senso di costrizione, ma piuttosto una sorta di routine che aiuta a staccarsi gradualmente dalle attività quotidiane.

La prima cosa da stabilire, infatti, è un orario costante di sospensione del lavoro o delle attività.

È inoltre importante che il paziente non pretenda di avere il controllo sul proprio sonno, idea del tutto controproducente, ma piuttosto impari a lasciarsi andare.

Come si diceva prima, le tecniche di rilassamento richiedono un programma di addestramento al quale è importante attenersi, per ottenere dei risultati. Inizialmente il rilassamento andrebbe praticato in momenti in cui non ci si aspetta di addormentarsi, in quanto in questo modo sarà possibile concentrarsi meglio sui contenuti da apprendere, e ottenere quello che è lo scopo degli esercizi, ovvero uno stato di rilassamento generale.

Esercizi da fare prima di dormire (insonnia)

Una volta appresa la tecnica, gli esercizi andrebbero svolti quando ci si è coricati, prima di dormire, perché vi sono maggiori probabilità di addormentarsi se la mente ed il corpo sono rilassati. È bene approfondire con domande bene indirizzate il livello di compliance del paziente rispetto a questi esercizi, perché tante volte non vengono svolti per svariati motivi, come non ritenere che lo stato di rilassamento sia importante, o sentirsi in colpa per essere rilassati, o trovare difficoltà pratiche nello svolgimento degli esercizi.

Spesso i pazienti sostengono di essersene dimenticati, quindi è bene discutere a fondo con loro quali siano i momenti migliori per dedicarsi a questa attività, che deve diventare una consuetudine. Secondo alcuni autori qualsiasi tecnica di rilassamento coinvolge meccanismi cognitivi, diminuendo o calmando l’attività cognitiva che si ha prima del sonno, riducendo le preoccupazioni verso il disturbo del sonno e favorendo un modo di vedere le cose più positivo (Harvey et al. 2005).
Igiene del sonno

I fattori di contesto che aumentano l’insonnia

I fattori esterni possono giocare un ruolo importante nei disturbi del sonno, e l’educazione all’igiene del sonno insegna ai pazienti che soffrono di insonnia a riconoscerli e minimizzarli. Quindi quando si parla di igiene del sonno ci si riferisce a tutto ciò che i pazienti possono fare sia per eliminare alcuni fattori ambientali e comportamentali che interferiscono con il sonno sia per migliorare la qualità dello stesso.

I fattori si possono distinguere in endogeni, relativi allo stile di vita, ed esogeni, relativi all’ambiente nel quale ci si trova, in questo caso abitualmente la camera da letto.

Per quanto riguarda i fattori endogeni, è importante che i pazienti imparino a seguire le seguenti regole

• evitare la caffeina e tutti gli stimolanti dopo cena, in particolare nelle quattro ore precedenti il momento di andare a dormire;
• evitare di fumare quando è ora di andare a letto o durante i risvegli notturni;
• non bere alcool la sera tardi, perché può causare disidratazione, con la necessità di svegliarsi per bene o urinare, ed inquietudine e risvegli, soprattutto nella seconda metà della notte;
• fare attenzione alla dieta, in quanto mangiare eccessivamente prima di dormire non aiuta il sonno, come pure avere fame durante la notte, e l’essere soprappeso crea problemi di sonno, come il russare o patologie delle vie aeree;
• non fare un bagno caldo meno di due ore prima di andare a dormire, perché la temperatura corporea eccessiva può disturbare il sonno;
• non fare esercizio fisico troppo vicino all’ora di andare a dormire, perché questo attiva il sistema nervoso e rende più difficile addormentarsi;
• fare esercizio regolare nel tardo pomeriggio o al mattino, perché questo può rendere il sonno più profondo. La stanza in cui i pazienti dormono dovrebbe essere possibilmente poco rumorosa, con una temperatura intorno ai 18° C, perché il troppo caldo e il troppo freddo possono disturbare il sonno ed i sogni, avere una buona circolazione d’aria e non essere troppo illuminata (anche dalle luci esterne).
• La buona qualità del materasso e del cuscino possono aiutare ad avere un sonno migliore.

La Sleep Hygiene Practice Scale è un questionario che aiuta a capire i problemi che causano l’insonnia

Per valutare questi comportamenti può essere utilizzata la Sleep Hygiene Practice Scale (Lacks & Rotert 1986), che permette di identificare i problemi di cattiva igiene del sonno e di fornire una stima della comprensione del paziente riguardo questi fattori.

Terapia comportamentale: programmazione del sonno (consigli per dormire)

Alle tecniche di rilassamento e all’igiene del sonno andrebbe associata la parte più prettamente comportamentale di questo modello di trattamento, che riguarda la programmazione del sonno, ovvero le terapie di controllo dello stimolo e di restrizione del sonno.

È importante motivare il paziente spiegando che lo scopo della programmazione del sonno è quello di ripianificare il sonno, in modo tale da soddisfare le necessità individuali e sviluppare un solido pattern notturno.

Spesso le persone insonni lamentano di non avere un reale pattern del sonno, e il fatto che il sonno vari da notte a notte induce a pensare che non sia controllabile.

La tecnica del diario del sonno (consigli per dormire)

Fondamentale, ai fini di verificare lo stile e le abitudini del paziente, è il diario del sonno, che permette sia di stabilire quale sia la gravità del disturbo che di monitorare i progressi del trattamento.

Spesso i pazienti non sono scontenti solo della quantità di sonno, ma anche della qualità, perché hanno frequenti risvegli durante la notte.

Registrando il sonno per un paio di settimane, si può calcolare la media di ore dormite per notte, vedere come dormono i pazienti, e sulla base di questo organizzare gli interventi. Sembra inoltre che vi sia un “effetto diario del sonno”, perché in alcuni studi (Creti et al. 2005; Harvey et al. 2005) si avevano dei miglioramenti nel sonno anche solo chiedendo ai pazienti di tenere il diario.

Le ipotesi sono da una parte che l’accresciuta consapevolezza del proprio stile nel dormire possa aiutare ad alleviare il disturbo del paziente attraverso una riduzione dell’ansia legata al sonno, dall’altra il fatto di tenere un diario potrebbe in qualche modo far superare gli errori nella memoria e nella stima media di quanto si dorme, e quindi diminuire la percezione di aver dormito poco. La parte della programmazione del sonno è quella che più facilmente presenta difficoltà per il paziente, ed è quindi molto importante che la motivazione ad applicare e seguire fino in fondo le regole sia forte. I pazienti vanno sostenuti ed incoraggiati, durante tutta l’applicazione del protocollo, ai fini di ottenere dei risultati migliori.

Tecnica del Controllo dello stimolo per combattere l’insonnia

L’American Academy of Sleep Medicine raccomanda questa tecnica come trattamento non farmacologico “standard” per l’insonnia (Chesson et al.1999).

Si tratta di una serie di istruzioni che puntano a riassociare il letto e la camera da letto con il sonno, e a ristabilire un programma di sonno-veglia regolare.

Sebbene i disturbi del sonno siano solitamente causati da un fattore di stress o da una malattia, la vera insonnia è in genere il risultato di un comportamento disadattivo che prosegue anche oltre il termine dell’evento precipitante che vi era in origine.
Una persona con insonnia non risponde più ai tipici stimoli del sonno con sonnolenza e sonno, ma invece associa questi stimoli all’essere svegli.

Il “buon sonno” è visto come una conseguenza del controllo dello stimolo dell’ambiente camera da letto, le cui caratteristiche dovrebbero agire come stimoli discriminativi per un sonno efficace (Bootzin et al. 1991).

Un questionario che può rivelarsi utile per la valutazione dei comportamenti correlati al sonno è The Sleep Behaviour Self-Rating Scale (Kazarian et al. 1979).

Come funziona il controllo dello stimolo per combattere l’insonnia: consigli e suggerimenti

Il controllo dello stimolo consiste in cinque semplici istruzioni che aiutano il paziente a riassociare lo stimolo del sonno con il comportamento adeguato cadere addormentati e incoraggia a stabilire un programma adeguato di sonno e veglia.

Andare a letto solo quando si ha sonno

Le persone con insonnia spesso possono andare a letto particolarmente presto per aumentare la possibilità di essere addormentati al momento desiderato.

Però il tempo in più passato a letto serve solo a far crescere l’attivazione, causando pensieri più intrusivi, preoccupazione e frustrazione rispetto all’incapacità di dormire. Il paziente deve essere aiutato ad imparare a riconoscere come stimoli discriminativi per il sonno segnali quali prurito agli occhi, mancanza di energie, muscoli doloranti, sbadigli, ecc. La stanchezza e la fatica inoltre non dovrebbero essere confuse con la sonnolenza.

Usare il letto e la camera da letto solo per dormire

Quando la camera da letto o il letto sono utilizzate per leggere, mangiare, guardare la televisione, o altre attività, l’ambiente diventa associato allo stare svegli anziché al dormire.

Utilizzare invece questo luogo solo per dormire, e per le attività sessuali, aiuta a indurre la sonnolenza.

La mancata associazione tra stimolo e risposta (letto=sonno) può essere particolarmente prevalente negli adulti anziani che passano una considerevole quantità di tempo a letto a causa di una malattia o di restrizioni fisiche.

Alzarsi dal letto se non si riesce a dormire

Se il paziente non riesce ad addormentarsi dopo 15 minuti passati a letto, deve andare in un’altra stanza e intraprendere qualche attività tranquilla (ad es. leggere, guardare la tv, ascoltare la radio).

Questa istruzione è valida anche per i risvegli durante la notte.

Quando il paziente si sente nuovamente assonnato, dovrebbe tornare a letto, ma se ancora entro 15 minuti non si addormenta, dovrebbe alzarsi di nuovo.

È una delle regole più difficili da mettere in pratica, perché molte persone pensano che alzarsi dal letto, quando non si riesce a dormire nei momenti di risveglio notturni, può causare un aumento dell’attivazione, ma seguire questa modalità aiuta in genere a velocizzare l’arrivo del sonno e, alla lunga, a riassociare il letto con un rapido insorgere del sonno.

Alzarsi alla stessa ora ogni mattina

Svegliarsi in modo regolare, sempre alla stessa ora, aiuta a ristabilire e risincronizzare i ritmi circadiani. A prescindere dalla quantità di sonno che le persone che soffrono di insonnia riescono ad avere durante la notte, dovrebbe essere mantenuto un orario di risveglio regolare durante tutta la settimana, compresi i fine settimana.

Non fare sonnellini durante il giorno

Sebbene fare dei sonnellini diurni possa sembrare un buon modo per recuperare il sonno perduto durante la notte.

In realtà serve solo a perpetuare il ritmo irregolare dei cicli circadiani, e rende difficile per i pazienti addormentarsi all’ora desiderata.

La sospensione di tutti i sonnellini garantisce una migliore preparazione per un sonno notturno ininterrotto e più lungo.

Dormire solo a letto aiuta anche a rinforzare il collegamento tra letto e sonno soddisfacente, Mentre addormentarsi ad esempio su un divano in una stanza diversa dalla propria camera indebolisce questo legame e toglie tempo al sonno notturno.

I sonnellini diurni possono invece essere appropriati nel caso di persone che soffrano di deprivazione da sonno.

Restrizione del sonno

Anche questa tecnica è indicata dall’American Academy of Sleep Medicine nelle linee guida per il trattamento dell’insonnia (Chesson et al. 1999). Questo metodo limita la quantità di tempo passato a letto alla quantità di tempo passato dormendo, creando una temporanea e lieve deprivazione da sonno. La funzione di questa tecnica è quella di ricreare una armonia nei ritmi circadiani, che regolano l’orologio biologico dell’organismo sulla base delle 24 ore, e di rinforzare la regolazione omeostatica, che tende a portare all’equilibrio la programmazione sonno-veglia. Si ottiene così una insorgenza del sonno più rapida, maggiore continuità e migliore qualità del sonno.

Il metodo consiste nel chiedere a una persona che soffre di insonnia e abitualmente resta a letto per otto ore per notte, ma dorme per sei sole ore (dato che possiamo ricavare dall’analisi del diario del sonno), di limitare il tempo trascorso a letto alle sei ore, quella che viene chiamata la sua “finestra del sonno”.

Questa finestra di tempo viene quindi modificata settimanalmente in base alla efficienza di sonno che viene raggiunta.

Lo scopo finale della restrizione del sonno è quello di raggiungere una efficienza del sonno pari all’85%.

Nel momento in cui l’efficienza del sonno diventa superiore al 90% il paziente può passare altri 15 o 20 minuti a letto per notte.

Invece se si ha una efficienza del sonno inferiore all’80% verrà applicata una ulteriore restrizione del tempo da trascorrere a letto, sempre di 15-20 minuti per notte.

Per creare questa “finestra del sonno” il paziente deve innanzitutto stabilire un orario mattutino in cui alzarsi costante per tutta la settimana.

Quindi definire un momento soglia per andare a letto, sottraendo il periodo medio di sonno dall’orario in cui si è stabilito che si deve alzare al mattino.

Dal momento che la sonnolenza diurna può essere un effetto collaterale della restrizione del sonno, la finestra del sonno non dovrebbe essere mai inferiore alle cinque ore per notte, a prescindere dalla efficienza del sonno.

Anche se questa sonnolenza è normale e temporanea, e si presenta prevalentemente nella prima settimana di restrizione del sonno, va tenuto conto del fatto che alcune persone possono avere.

 

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